Rheuma

Mit Rheuma (altgriechisch ῥεῦμα rheuma, deutsch ‚Strömung‘, ‚Fluss‘, ‚Fließen‘; Plural: Rheumata) oder Rheumatismus, auch rheumatische Erkrankung, werden Beschwerden am Stütz- und Bewegungsapparat mit reißenden und ziehenden Schmerzen bezeichnet, die oft mit funktioneller Einschränkung einhergehen. Eine medizinisch korrekte Bezeichnung für Rheuma ist „Krankheit des rheumatischen Formenkreises“. Da Rheuma als Sammelbegriff für verschiedene Krankheitsbilder verwendet wird, lässt sich die summierte Prävalenz nur schwer abschätzen. Studien sprechen bezüglich der Gruppe der entzündlich rheumatischen Systemerkrankungen von etwa 1,45 Millionen Patienten oder 2,1 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland.

Hände mit chronischer Polyarthritis (cP)

Klassifikation nach ICD-10
M79.0	Rheumatismus, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Geschichte

Frühe Behandlungsversuche von an Rheuma erkrankten Menschen erfolgten im 7. Jahrhundert v. Chr. in Mesopotamien (beim assyrischen König Asarhaddon) mit Süßholz, Massagen und schweißtreibenden Mitteln (Asarhaddons Arzt, Arad-Nana, diagnostizierte bei seinem Dienstherrn eine Entzündung, die im Kopf, Händen und Füßen lokalisiert ist, und empfahl, den vermeintlichen Krankheitsherd, die (kariösen) Zähne, zu entfernen).

Hippokrates hatte bereits Symptome von Krankheiten wie dem rheumatischen Fieber beschrieben und unterschied den akuten Gelenkrheumatismus bzw. entzündliche Gelenkerkrankungen (Arthritis) von der Gicht (Podagra).

Der schon im Corpus Hippocraticum auftauchende Begriff „Rheuma“ bzw. „Rheumatismus“ (von griechisch rheumatismós, ῥευματισμός) ist aus der antiken Humoralpathologie bzw. Vier-Säfte-Lehre im Zusammenhang mit dem „Fließen schlechter Säfte“ entstanden und wurde später auf Krankheiten mit „fließenden“ bzw. vagierenden, reißenden Schmerzen unter der Haut, vor allem in Gelenken, Sehnen und Muskeln übertragen. Sowohl „Rheuma“ als auch „Katarrh“ bezeichneten in der antiken Medizin sowohl mit sichtbarer Sekretion einhergehende Krankheiten (zum Beispiel Schnupfen, vgl. französisch rhume) als auch jeden als abnorm angesehenen (hypothetischen) Säftestrom und jede Ansammlung krankhafter Säfte (humores) im Körperinnern.

Die traditionellen Begriffe Rheuma und Rheumatismus wurden mit dem Liber de Rheumatismo et Pleuritide dorsali (fertiggestellt 1591, erschienen 1642) von Guillaume de Baillou (1538–1616) geprägt. Er glaubte nach der damaligen Lehre der Körpersäfte (Humoralpathologie), dass kalter „Schleim“ vom Gehirn herab zu den Extremitäten fließe und die entsprechenden Beschwerden auslöse, unterschied jedoch erstmals (im Gegensatz zum Corpus Hippocraticum und Galenos) die Begriffe Rheuma und Katarrh sowie die Krankheitsbilder von Gicht, lokalisierter Arthritis und allgemeinem Rheumatismus.

Paracelsus nennt im 16. Jahrhundert rheumatische Zustände „tartarische“ Krankheiten, abgeleitet von tartarus (Weinstein), da sich wie in einem Weinfass die schmerzverursachenden Schadstoffe im Körper ablagern sollen. Der englische Arzt Thomas Sydenham führte im 17. Jahrhundert den Rheumatismus auf eine Entzündung des Blutes zurück. Den ersten Rheumafaktor entdeckte Erik Waaler 1939 zufällig bei der Syphilis-Diagnostik (mittels eines Komplement verbrauchenden Tests) eines Patienten, der gleichzeitig an chronischer Polyarthritis litt.

Die ersten bedeutenden Rheumamittel waren Goldpräparate gegen chronische Polyarthritis und die gegen Gicht (auch heute noch) eingesetzte cholchicinhaltige Herbstzeitlose, die im 5. Jahrhundert von Asien nach Byzanz gebracht wurde, und später mit Allopurinol ergänzt wurde. Gegen die chronische Polyarthritis wurde 1948 erstmals Kortison verwendet, später auch Chloroquin und D-Penicillamin. Zur Behandlung des rheumatischen Fiebers wurde gegen Ende des 19. Jahrhunderts die in der Rinde von Weiden (Salix-Arten) enthaltene Salicylsäure benutzt (Weidenrinde war jedoch schon zuvor Fieber- und Rheumamittel), bevor um 1900 Acetylsalicylsäure das hierzu eingesetzte Standardmittel wurde (1961 kam dann Indometacin auf den Markt).

Einteilung

Zum rheumatischen Formenkreis gehören sehr unterschiedliche Krankheitsbilder, die nach ihrer Ursache in vier Hauptgruppen eingeteilt werden. Innerhalb dieser Gruppen wird eine weitere Unterteilung vorgenommen. Derzeit gilt folgendes Klassifizierungsschema:

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen (autoimmunbedingt):

• Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis)
  • davon wird das rheumatische Fieber (genannt auch akuter Gelenkrheumatismus, Polyarthritis rheumatica acuta und Rheumatismus acutus verus) seit 1953 deutlich unterschieden
• Juvenile idiopathische Arthritis
• Spondylarthritiden
  • Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
  • Psoriasis-Arthritis
  • Enteropathische Arthritis (begleitend bei Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa)
  • Reaktive Arthritis
  • undifferenzierte Spondyloarthritis
• Kollagenosen (Bindegewebserkrankungen):
  • Lupus erythematodes
  • Systemische Sklerose
  • Sjögren-Syndrom
  • Polymyositis und Dermatomyositis
  • Mischkollagenose
• Vaskulitiden (Erkrankungen mit Gefäßentzündung)
• Polymyalgia rheumatica

Degenerative („verschleißbedingte“) rheumatische Erkrankungen

• Arthrosen
• Sehnenscheidenentzündungen

Stoffwechselstörungen, die mit rheumatischen Beschwerden einhergehen

• Gicht und andere Kristallablagerungskrankheiten
• Hämochromatose (Eisenstoffwechselstörung)

Rheumatische nichtentzündliche Erkrankungen der Weichteile mit Symptomen wie Schmerzen im Bereich von Muskulatur und Sehnen

• Fibromyalgie (nichtentzündlicher Weichteilrheumatismus, „Weichteilrheuma“)

Internationale Klassifizierung

Die „Internationale Klassifikation der Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (ICD-10-GM, 2005)“ unterscheidet mittlerweile etwa 200 bis 400 einzelne Erkrankungen, welche sich im Beschwerdebild, dem Verlauf und der Prognose sehr unterscheiden. Daher sind die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises kaum zu überblicken und schwierig zu diagnostizieren – „Was man nicht erklären kann, sieht man gern als Rheuma an […]“.

Entstehung und Verlauf

Vaskulitis an der Wade bzw. dem Unterschenkel, Endstadium

Vielen Krankheiten des rheumatischen Formenkreises ist gemein, dass es zu einer Störung des Immunsystems kommt, woraufhin der Körper eigene Strukturen wie die Gelenkinnenhaut (bei der rheumatoiden Arthritis) angreift. Diese sogenannten Autoimmunkrankheiten können in Form der Kollagenosen auch als systemische Erkrankungen auftreten, bei denen nicht nur ein Organ (etwa die Lunge mit Bildung eines durch Exsudat bedingten Pleuraergusses) oder eine Körperregion, sondern gleichartige Gewebe in vielen verschiedenen Organen Ziel des fehlgeleiteten Immunsystems sind.

Ursachen für die Fehlfunktion des Immunsystems sind immer noch unbekannt. In einigen Fällen können jedoch familiäre sowie geschlechtsspezifische Häufungen festgestellt werden, und bei vielen Betroffenen bestimmter rheumatischer Erkrankungen lassen sich charakteristische genetische Marker nachweisen, was beides auf einen gewissen Einfluss genetischer Faktoren schließen lässt. Bei einer kleinen Gruppe entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, den sogenannten infektreaktiven Arthritiden, ist ein ursächlicher Zusammenhang mit bereits abgelaufenen, meist bakteriellen Infektionen v. a. des Darms oder des Urogenitaltraktes erkennbar.

Zudem konnte nachgewiesen werden, dass bereits der Konsum weniger Zigaretten täglich das Risiko, an Rheuma zu erkranken, verdoppeln kann. Vor allem Frauen, die über viele Jahre rauchen, haben ein hohes Risiko, eine Rheuma-Erkrankung zu entwickeln.

Infolge der chronischen Entzündungen leiden die Betroffenen gelenkbezogener Formen (Gelenkrheumatismus bzw. chronischer Gelenkrheumatismus) unter Schmerzen, Schwellungen oder Ergüssen der Gelenke sowie als Spätfolgen unter Gelenkzerstörung, Fehlstellungen und Funktionsverlust. Schwerwiegende, oft lebensgefährliche Komplikationen verursachen durch chronische Entzündungen in Strukturen verschiedener Organe besonders häufig Erkrankungen aus den Gruppen der Kollagenosen und Vaskulitiden.

Der Verlauf einer Erkrankung und das Ansprechen auf eine Therapie können selbst bei gleicher Diagnose von Patient zu Patient äußerst unterschiedlich ausfallen. Zudem sind die Grenzen zwischen den verschiedenen rheumatischen Erkrankungen nicht selten fließend. So können Zeichen mehrerer sich überlappender Erkrankungen bei nur einem Patienten auftreten (Overlap Syndrome). Im Allgemeinen zeigt sich jedoch, dass Rheuma-Patienten immer länger im Beruf verbleiben können, was auf eine Verbesserung der Therapie in den letzten Jahren hinweist.

Entgegen der landläufigen Meinung ist Rheuma keineswegs nur eine Erkrankung älterer Menschen. Auch junge Erwachsene und selbst Kinder sind von rheumatischen Erkrankungen betroffen, etwa bei der juvenilen idiopathischen Arthritis.

Arthrosen (verschleißbedingte Gelenkbeschwerden) treten meist im fortgeschrittenen Alter auf, während die entzündliche Form (Arthritis) typischerweise zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr erstmals in Erscheinung tritt. Daher auch die Volksmeinung, dass Rheuma eine „Alte-Leute-Krankheit“ sei.

Diagnostik

Kern der Rheuma-Diagnostik ist die gründliche Anamnese und die körperliche Untersuchung. Schon hiermit kann häufig die Art der Erkrankung eingegrenzt werden.

Für die genaue Einordnung einer Diagnose ist der Nachweis von Antikörpern (Rheumafaktoren) und genetischen Markern im Blut des Patienten ein wichtiger Faktor. Schwierig ist dabei, dass diese nicht zwingend mit einer bestimmten Erkrankung einhergehen und sogar manch nachweislich Erkrankter keine entsprechenden Antikörper oder genetischen Marker aufweist. So besitzen sie in der Diagnostik meist keinen beweisenden, sondern eher einen richtungsweisenden Charakter.

Der Sicherung der Diagnose, der Bestimmung des Stadiums einer Erkrankung sowie der Verlaufskontrolle dienen die verschiedenen bildgebenden Verfahren, insbesondere die konventionelle Röntgendiagnostik, Computertomografie, Magnetresonanztomografie und Szintigrafie.

Therapien

Krankheiten des rheumatischen Formenkreises sind in der Regel nicht dort verursacht, wo ihre äußeren Erscheinungsformen festgestellt werden. Jeder Therapie geht eine qualifizierte differentielle Diagnose voraus, die, von den typischen Erscheinungsformen ausgehend, die Ursache aufklärt. Die Therapie wird dann jeweils auf das Krankheitsbild zugeschnitten, insgesamt geplant oder sukzessive fortgeschrieben.

Für rheumatische Erkrankungen sind fast ausschließlich medikamentöse Therapien wirksam. Änderungen der Lebensweise und insbesondere der Ernährung haben allenfalls unterstützende Wirkung. Operative Eingriffe wie Synovektomien und rekonstruktive Chirurgie mit Gelenkersatz beseitigen in der Regel keine Krankheitsursache, sondern lindern allenfalls deren Folgen. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Radiosynoviorthese.

Bei der Mehrzahl rheumatischer Erkrankungen stellt auch eine physikalische Therapie eine notwendige unterstützende therapeutische Maßnahme dar. So können in vielen Fällen Langzeitschmerzen und Einschränkungen reduziert werden. Insbesondere die Kältetherapie kann entzündungshemmend und schmerzstillend sein. Bei der rheumatoiden Arthritis hat sich auch die Ganzkörperkältetherapie, wo möglich, als schmerzlindernde symptomatische Therapie auch bei Kindern bewährt.

Medikation autoimmunbedingter rheumatischer Erkrankungen

Besonders in akuten Phasen haben sich schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente bewährt, die in geringerer Dosierung auch unterstützend bei der Dauertherapie eingesetzt werden:

• nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), z. B. Naproxen oder Diclofenac, auch spezifische COX-Inhibitoren wie Celecoxib
• steroidale Antirheumatika (Kortikoide), z. B. Prednisolon

Aufgrund der deutlichen Risiken und möglichen Nebenwirkungen muss besonders bei der längerfristigen Verordnung jeweils eine individuelle Abschätzung und Indikation erfolgen. Zusätzlich können Schmerzmittel, die nicht entzündungshemmend wirken, hinzugegeben werden:

• nichtopioide Analgetika, z. B. Metamizol oder Paracetamol
• Opioid-Analgetika, z. B. Tramadol oder Oxycodon

Als Dauertherapie eingesetzt, da unspezifisch auf den Krankheitsprozess wirkend und so langfristig erfolgversprechend:

• Basismedikamente, auch DMARD = disease-modifying antirheumatic drugs (krankheitsmodifizierende Antirheumatika), z. B. Immunsuppressiva, vor allem Methotrexat, alternativ aber auch Azathioprin und Ciclosporin A, als Reservemittel auch Leflunomid, alternativ auch Alkylanzien wie Cyclophosphamid; weiterhin Sulfasalazin insbesondere bei den Spondylarthritiden, bei leichteren, nicht-erosiven Verläufen Chloroquin/Hydroxychloroquin. Die früher üblichen Basistherapeutika D-Penicillamin und verschiedene Goldpräparate sind aufgrund ihres ungünstigen Wirkungsprofils inzwischen fast vollständig verschwunden.
• Biologicals (Biologika, biologische DMARDs): Immer häufiger werden neben den bekannten und gut dokumentierten „herkömmlichen“ Basismedikamenten weitere hochwirksame und spezifisch wirkende Medikamente gegen rheumatische Erkrankungen eingesetzt. Eine in der Rheumatologie häufig angewendete Gruppe dieser Medikamente sind die TNF-alpha-Blocker. Nachteilig sind bei Biologicals die sehr hohen Kosten, die durch die immunsuppressive Wirkung verursachte erhöhte Infektanfälligkeit der Patienten und die bisher fehlende Langzeiterfahrung bei der Therapie mit vielen dieser Wirkstoffe. Sie werden daher erst dann eingesetzt, wenn die Behandlung mit klassischen Basistherapeutika keine ausreichende Wirkung erzielte oder aufgrund von Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten eine Behandlung mit diesen grundsätzlich ausgeschlossen ist. Biologicals existieren in Form von Antikörpern, löslichen Rezeptoren oder Antagonisten gegen proinflammatorische Zytokine wie IL-6 oder TNF-alpha, z. B. Abatacept, Adalimumab, Anakinra, Etanercept, Infliximab und Rituximab.

Zudem müssen oft weitere medikamentöse Maßnahmen gegen häufige schwerwiegende Begleiterscheinungen, aber teils auch selbständig auftretende Phänomene wie das Raynaud-Syndrom eingeleitet werden.

Die Mitte der 1980er Jahre noch auf dem Arzneimittelmarkt befindlichen antiphlogistischen antipyretischen Analgetika mit den Wirkstoffen Phenylbutazon und Oxyphenbutazon wurden im Januar 1984 aufgrund von Nebenwirkungen in Deutschland untersagt oder auf die Anwendung zur Behandlung von Morbus Bechterew und Gicht für nicht länger als eine Woche eingeschränkt.

Da immunmodulatorische oder immunsuppressive Therapien immer auch die natürlichen Abwehrmechanismen gegen verschiedene Krankheitserreger schwächen, steigt währenddessen auch das Risiko für opportunistische Infektionskrankheiten. Das ist besonders problematisch, wenn das Immunsystem, wie bei Rheuma-Patienten, bereits durch die Erkrankung geschwächt ist. Der Immunschutz gegen impfpräventable Erreger spielt daher neben der ursächlichen und symptomatischen Behandlung der Rheuma-Erkrankung eine wichtige Rolle.

Physikalische Therapien

Thermotherapie umfasst jegliche Anwendung von Kälte und Wärme als ein Teil der physikalischen Therapie.

Während des akuten Krankheitsschubes hat die lokale Anwendung von Kälte (Kryotherapie) an den betroffenen Gelenken häufig positive Auswirkung auf den Entzündungsprozess und die damit verbundenen Beschwerden.

Vielversprechende Ergebnisse werden durch die Anwendung der Kryotherapie als Ganzkörperkryotherapie in Kryokammern bei bis zu minus 160 °C erzielt. Nach mehrmaliger Anwendung kommt es zur Linderung der Schmerzen, die einige Stunden bis einige Wochen andauert. Die Behandlung wirkt nicht nur symptomatisch, sondern beschleunigt durch bessere Durchblutung und Veränderung des Hormonspiegels auch die Heilungsprozesse in den geschädigten Gelenken und Geweben.

Zudem sind die Krankengymnastik/ Physiotherapie und die Ergotherapie unverzichtbare Säulen der Therapie, die die Beweglichkeit und damit die Selbstständigkeit der Patienten erhalten sollen.

Naturheilverfahren, Phytotherapie

Die moderne Phytotherapie in Europa verwendet standardisierte und zugelassene Extrakte aus Pflanzen. Diese sind in der Rheumatherapie für sekundäre Therapien zur Linderung von Folgeerscheinungen bei Krankheiten des rheumatischen Formenkreises gängig, entbehren aber in der Regel eines wissenschaftlich gesicherten Nachweises der Wirksamkeit.

Der orale Konsum ungiftiger Pflanzen ist ohne nachweisbare direkte (systemische) Wirkung. Für die Einnahme pflanzlicher Mittel wie Löwenzahn, Brennnesseln, Birkenblätter oder Sand-Segge ist eine heilende Wirkung bei Erkrankungen im rheumatischen Formenkreis nicht nachgewiesen.

In der Phytotherapie von verschiedenen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises werden heute unter anderem folgende Pflanzen eingesetzt:

• Arnika
• Brennnessel
• Cayennepfeffer
• Teufelskrallenwurzel
• Weihrauch

Die trotz Einführung wirksamer (chemischer) Schmerzmittel noch gebräuchliche Verwendung von Weidenrinde bietet gegenüber Präparaten mit Salicylsäurederivaten allerdings keine Vorteile. In der Phytotherapie ist stets darauf zu achten, geprüfte und standardisierte Präparate zu verwenden. Diese enthalten eine eingestellte Menge wirksamer Inhaltsstoffe. Die toxischen Inhaltsstoffe aus Pflanzen wurden aus standardisierten Zubereitungen entfernt oder in ihrem Gehalt gesenkt. Dadurch reduziert sich die Gefahr von Vergiftungen und Allergien; diese sind aber nicht ausgeschlossen.

Anfang des 20. Jahrhunderts wurde Samaderarinde unter anderem zur Behandlung des „Rheumatismus“ in Europa importiert. Ein Wirksamkeitsnachweis ist nicht bekannt.

Impfungen

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises gehen mit einem geschwächten Immunsystem einher. Immunsuppressive Therapien beeinträchtigen die körperliche Abwehr der Betroffenen zusätzlich. Aus diesem Grund gehören Rheuma-Patienten zur Risikogruppe für verschiedene impfpräventable Infektionskrankheiten. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) rät daher zum Vervollständigen und Aktualisieren der altersentsprechenden Standardimpfungen. Außerdem hat die STIKO gemeinsam mit verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften Anwendungshinweise für bestimmte Indikationsimpfungen herausgegeben.

Insbesondere Totimpfstoffe gelten als gut verträglich für immungeschwächte Patienten, z. B. gegen Influenza, Herpes Zoster, Pneumokokken und Meningokokken der Serogruppen A, C, W, Y und B. Die Gabe von Lebendimpfstoffen, etwa gegen Rota- oder Gelbfieberviren, ist dagegen häufig kontraindiziert, vor allem während einer laufenden immunsuppressiven Therapie. Die Impfungen bedürfen immer einer individuellen Entscheidung des behandelnden Arztes.

Selbsthilfeorganisationen

• Deutsche Rheuma-Liga
• Rheumaliga Schweiz

Welt-Rheuma-Tag

Der Welt-Rheuma-Tag (engl.: world arthritis day) wurde erstmals 1996 von der Arthritis and Rheumatism International (ARI) ins Leben gerufen, der internationalen Vereinigung von Selbsthilfeverbänden Rheumabetroffener. Ziel ist es, die Anliegen rheumakranker Menschen an diesem Tag in das Bewusstsein der Öffentlichkeit zu rücken. Der Welt-Rheuma-Tag findet immer am 12. Oktober weltweit statt.

Die Deutsche Rheuma-Liga hat den Jahrestag in Deutschland erstmals 2005 eingeführt und begeht den 12. Oktober seitdem stets mit einem besonderen Motto und Kampagnenschwerpunkt.

Weblinks

Wiktionary: Rheuma – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V.
• Faltblattreihe der Deutschen Rheuma-Liga: Die wichtigsten Informationen schnell und gut verständlich, in englischer, türkischer und russischer Sprache (Link geprüft am 29. Juli 2018)
• Was ist Rheuma? (PDF; 49 kB)
• Was ist TNF-alpha?
• Krankheitsbild der chronischen Polyarthritis

Literatur

• Thierry Appelboom (Hrsg.): Art, history and antiquity of rheumatic diseases. Brüssel 1987.
• Jean Robert d’Eshougues: Gicht und Rheumatismus. In: Illustrierte Geschichte der Medizin. Deutsche Bearbeitung von Richard Toellner u. a., Sonderauflage (in sechs Bänden). Salzburg 1986, Band IV, S. 2260–2291.
• Ange-Pierre Leca: Histoire illustrée de la Rhumatologie. Goutte, rhumatismes et rhumatisants. Paris 1984.
• Axel W. Bauer: Rheumatismus. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 1247.

Ältere Literatur

• Ludwig Heilmeyer, Wolfgang Müller: Die rheumatischen Erkrankungen. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 309–351.
• Friedrich Klinge: Die rheumatischen Erkrankungen der Knochen und Gelenke und der Rheumatismus. In: Otto Lubarsch und andere (Hrsg.): Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. Band 9, 2. Teil: Gelenke und Knochen. Springer, Berlin 1934, S. 107 ff.

Einzelnachweise

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