Niereninsuffizienz

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Klassifikation nach ICD-10
N19 Niere, Insuffizienz
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Niereninsuffizienz ist (bei Menschen und anderen Wirbeltieren) die eingeschränkte Fähigkeit der Nieren, harnpflichtige Substanzen auszuscheiden,[1] und damit ein krankhafter Anstieg der Konzentration harnfähiger Substanzen im Blut. Im Ergebnis handelt es sich um die Unfähigkeit der Niere zur ausreichenden Harnbildung.[2] Schwere Fälle nennt man auch Nierenversagen. Die Ursache sind Nierenkrankheiten oder Erkrankungen mit Organversagen.

Die Niereninsuffizienz gilt als chronisch, wenn die glomeruläre Filtrationsrate für einen Zeitraum von mehr als drei Monaten reduziert ist oder wenn Zeichen einer Nierenschädigung entsprechend lange andauern.[3] In allen anderen Fällen spricht man von der akuten Niereninsuffizienz.

Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit

In den internationalen Leitlinien hat man den Begriff der chronischen Niereninsuffizienz verlassen und spricht von chronischer Nierenerkrankung.[4] Diese Auffassung findet sich bisher nicht in den einschlägigen deutschsprachigen Fachbüchern der Humanmedizin, wohl aber zunehmend in der Tierheilkunde. Im Mai 2022 hat die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie auf die Notwendigkeit einer neuen deutschen Nomenklatur für chronische Nierenkrankheiten nach dem englischsprachigen Vorbild hingewiesen.[5] Danach will eine Arbeitsgruppe deutschsprachiger Nephrologen den Begriff Niereninsuffizienz vermeiden; aus der „chronischen Niereninsuffizienz“ soll die „chronische Nierenkrankheit“ werden.[6]

Geschichte

Der Mediziner Sándor Korányi prägte und definierte 1897 erstmals den Begriff der Niereninsuffizienz.[7][8] Die Polyurie wurde schon vor 100 Jahren richtig als Folge einer „Tubulusinsuffizienz“[9] erkannt.[10]

Otto Dornblüth erwähnte die Niereninsuffizienz erstmals 1927 als „Erhöhung des Salzgehaltes und darum Erhöhung des Gefrierpunktes“ in der 13./14. Auflage.[11] Es handelt sich wohl um einen Denkfehler. Eine Erhöhung des Salzgehaltes führt zu einer Absenkung des Gefrierpunktes. Außerdem bleibt unklar, ob seine Messungen im Blut oder im Urin erfolgten. Vermutlich meinte Dornblüth eine Erhöhung des Salzgehaltes im Blut und eine Erhöhung des Gefrierpunktes im Urin, beides als Folge der tubulären Rückresorption der Salze vom Primärharn in den Blutkreislauf.

Willibald Pschyrembel erwähnte das akute Nierenversagen erstmals 1969 in der 185.–200. Auflage als eine „akut auftretende Anurie“ und grenzte sie ab von der Niereninsuffizienz, jetzt als „mangelhafte Tätigkeit der Nieren infolge Zerstörung der Glomerula oder Tubuli.“[12]

Maxim Zetkin und Herbert Schaldach erwähnten die Niereninsuffizienz seit der ersten Auflage ihres Wörterbuches 1956 als „mangelhafte Tätigkeit der Nieren infolge Ausfalls oder Zerstörung der Glomerula oder Tubuli.“[13] Das akute Nierenversagen wurde erstmals in der fünften Auflage 1973 als Schockniere definiert.[14]

Wilhelm Nonnenbruch, der Erstbeschreiber der extrarenalen Nierensyndrome,[15] erwähnte in seinem Hauptwerk 1949 nur die Niereninsuffizienz, nicht aber das Nierenversagen.[16] Wilhelm Nonnenbruch und Franz Volhard haben das Konzept der Niereninsuffizienz nicht verstanden. Dessen große Bedeutung hat Volhard jedoch 1931 ausdrücklich betont: 

„Ich habe aber den Eindruck gewonnen, daß die Frage der Niereninsuffiuzienz in den Vordergrund des Interesses gestellt werden muß. Sie zieht sich wie ein ‚roter Faden‘ durch das Labyrinth der pathologischen Physiologie und Klinik der Nierenkrankheiten und gibt für die allgemeine Betrachtung wie für den einzelnen Fall einen Hinweis von grundlegender Bedeutung.“[17]

Die Bedeutung der Tubuli wurde lange nicht erkannt. „Die Tubuli modifizieren den von den Glomeruli gebildeten Primärharn durch Rückresorption bestimmter Bestandteile.“[18] Diese richtige Aussage in einem Standard-Lehrbuch aus dem Jahr 1972 verschweigt die tubuläre Rückresorption von Wasser mit den Veränderungen bei Polyurie und Oligurie.

In der nephrologischen Fachliteratur finden sich kaum Grenzwerte[19] für die Konzentration der einzelnen harnpflichtigen Substanzen mit entsprechenden Symptomen bei Schwellenwertüberschreitungen.[20] Ebenso fehlen therapeutische Empfehlungen zur Behandlung solcher Überschreitungen zur Symptomlinderung und um den Beginn der Nierendialyse hinauszuzögern. Die technischen Einstellungen bei der Dialyse erlauben eine gezielte Eliminierung definierter toxischer Substanzen.[21]

Mit unterschiedlichen Begründungen wurde früher eine Eiweißrestriktion empfohlen.[22]

Synonyme

Statt Niereninsuffizienz findet man in der einschlägigen Fachliteratur auch die folgenden Begriffe: Nierenfunktionseinschränkung, Nierenfunktionsstörung, Filtrationsschwäche, Nierenfunktionsverlust, renale Beeinträchtigung, renale Funktionseinbuße und Harnvergiftung. Im englischen Sprachraum findet man ohne Systematik die Begriffe renal failure, kidney failure, renal insufficiency, kidney insufficiency, renal impairment, kidney impairment, renal disorder und kidney disorder.

Auch für die Nierenkrankheit gibt es zahlreiche Synonyme: Nierenleiden, Nephrose, Nierenerkrankung, Nephropathie, Nierenschaden, Nierenfilterschaden, Nierenbeschädigung, Nierenschädigung und Nierenverletzung. Im englischen Sprachraum findet man unsystematisch die Begriffe kidney disease, renal disease, renal damage, kidney damage, renal illness, kidney illness und kidney injury.

Zusätzliche Begriffe in der Fachliteratur ohne sichere Zuordnung: Nierenversagen, Nierenausfall, Nierenproblem, Nierenbeteiligung, Nierenveränderung und nephrotisches Syndrom.

Diese vielen Synonyme führen zu Verwirrungen und Verständigungsschwierigkeiten.[23] Beispiel: „Die Definition für ein akutes Nierenversagen beschreibt den Nierenschaden und nicht das Nierenversagen.“[24]

Etymologie

Das Wort Insuffizienz (lateinisch insufficientia, von sufficere ‚genügen‘) bedeutet Unzulänglichkeit, Nichtigkeit oder Unvermögen mit kritischem Bezug auf wissenschaftliche Bestrebungen.[25] Der Begriff findet insbesondere in der Medizin Verwendung für die eingeschränkte Funktionsfähigkeit beziehungsweise für die unzureichende oder ungenügende Leistung eines Organs oder Organsystems. Beispiele sind die Herzinsuffizienz (Insufficientia cordis), die Leberinsuffizienz (Insufficientia hepatis), die Lungeninsuffizienz (pulmonale Insuffizienz) oder die Niereninsuffizienz (Insufficientia renis).[26] Hier spricht man von der Schwäche (Herzschwäche, Leberschwäche, Nierenschwäche) oder von einer Funktionsstörung (Leberfunktionsstörung, Lungenfunktionsstörung, Nierenfunktionsstörung) der jeweiligen Organsysteme, unabhängig von einer tatsächlichen Krankheit der betroffenen Organe.

Als Niereninsuffizienz (deutsch: Nierenschwäche, englisch: kidney insufficiency) versteht man eine Einschränkung der filtrativen Nierenfunktion mit dem Ergebnis einer Urämie. In schweren Fällen können ein akutes Nierenversagen oder ein chronisches Nierenversagen bis hin zum Coma uraemicum entstehen. Dann kann der Tod im terminalen Nierenversagen nur durch eine Nierenersatztherapie verhindert werden, wenn eine Sanierung der kausalen Grundkrankheit nicht gelingt.

Der Unterschied zwischen Nierenschwäche und Nierenversagen ist ein sprachlicher (Semantik). Die Nierenschwäche bezeichnet alle Formen der verminderten renalen Eliminationsleistung, während das Nierenversagen nur schwere Fälle betrifft. Insofern ist die Niereninsuffizienz der Oberbegriff mit dem Spezialfall des Nierenversagens.

Pathophysiologische Spezialfälle der Niereninsuffizienz sind

  • die glomeruläre Insuffizienz (Glomeruluminsuffizienz) mit reduzierter glomerulärer Filtrationsrate GFR, unabhängig vom Vorliegen einer eigentlichen Glomerulum-Krankheit (Glomerulopathie), und
  • die tubuläre Insuffizienz (Tubulusinsuffizienz) mit reduzierter tubulärer Resorptionsrate TRR, unabhängig vom Vorliegen einer eigentlichen Tubulus-Krankheit (Tubulopathie).

Es ist sprachlich streng zwischen Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit zu unterscheiden.

Wörterbuchaufnahme

Die Lemmata Niereninsuffizienz und Nierenversagen finden sich gleichrangig und parallel in vielen medizinischen Nachschlagewerken:

Ebenso finden sich die Begriffe Niereninsuffizienz und Nierenversagen nebeneinander in der Brockhaus-Enzyklopädie, in anderen Lexika,[30] im Reallexikon der Medizin, im Handbuch der inneren Medizin, im Lehrbuch der inneren Medizin vom Thieme-Verlag[31] und in den einschlägigen nephrologischen Fachbüchern.[32][33]

Schon im Lehrbuch der inneren Medizin vom Springer-Verlag,[34] in einigen anderen Lehrbüchern,[35][36][37] im Medizin-Duden,[38] im Fachwörterbuch der Medizin[39] und in Harrisons Innerer Medizin[40] findet sich die Niereninsuffizienz, das Nierenversagen fehlt. Im Wörterbuch der Medizin wird der Begriff Niereninsuffizienz umfangreich erklärt; das Lemma Nierenversagen verweist (als Synonym) nur auf diese Erklärung.[41] So auch das Roche Lexikon Medizin, hier mit dem Hinweis: „Häufig wird das Nierenversagen auch mit der akuten Niereninsuffizienz gleichgesetzt.“[42] Ähnlich auch das Lexikon Medizin[43] und das Wörterbuch der medizinischen Fachausdrücke, hier finden sich die Lemmata Niereninsuffizienz sowie chronische Niereninsuffizienz und drittens das akute Nierenversagen als Synonym für die Niereninsuffizienz.[44] Nicole Schaenzler und Gabi Hoffbauer verweisen dagegen beim Stichwort Niereninsuffizienz gleichrangig sowohl auf das akute wie auch auf das chronische Nierenversagen.[45]

In einem aktuellen Pathophysiologie-Lehrbuch werden unsystematisch nebeneinander das akute Nierenversagen und die chronische Niereninsuffizienz bearbeitet.[46] Analog finden sich im MSD Manual im Kapitel „Niereninsuffizienz“ die Absätze akutes Nierenversagen und chronische Niereninsuffizienz.[47] Ebenso unterschied Hans Sarre fast durchgängig zwischen akutem Nierenversagen und chronischer Niereninsuffizienz.[48] Gerd Harald Herold unterscheidet ebenfalls unsystematisch zwischen akutem Nierenversagen und chronischen Nierenerkrankungen.[49]

In Walter Guttmanns Medizinischer Terminologie wie auch in Otto Roths Klinischer Terminologie und in Julius Mahlers Medizinischer Terminologie[50] fehlen seit 1902 in allen Auflagen sowohl die Niereninsuffizienz als auch das Nierenversagen. Das Wort Nierenschwäche findet man kaum in der Fachliteratur, einmal erwähnte Leopold Lichtwitz die sogenannte „familiäre ‚Nierenschwäche‘“.[51]

Physiologie

Jede Niere hat zwei verschiedene Teilorgane: Glomerulum und Tubulus. Beide bilden zusammen jeweils ein Nephron. Glomeruli und Tubuli arbeiten weitgehend unabhängig voneinander.

Nahezu ohne Energieverbrauch wird aus dem Plasma im Glomerulum durch Filtration der Primärharn gebildet, bei gesunden Erwachsenen etwa 150 Liter am Tag oder 100 ml/min. Das ist die glomeruläre Filtrationsrate GFR.

Anschließend erfolgt im Tubulus unter Energieverbrauch die sogenannte tubuläre Rückresorption (bei Menschen) von etwa 99 Prozent des Primärharns zurück in den Blutkreislauf. Das ist die tubuläre Resorptionsrate TRR. Zurück bleibt der Endharn oder Sekundärharn (Urin) von täglich etwa anderthalb Litern. Zitat: „Bei einer Filtrationsgröße von 130 ml/min werden demnach in der Stunde 7,8 l und am Tag 187,2 l Glomerulumfiltrat produziert. Da der endgültige Harn nur etwa 1,8 l pro Tag beträgt, setzt dies eine intensive Eindickung durch eine nahezu 99%ige Wasserrückresorption im Tubulusapparat voraus.“[52]

Zusätzlich wird im Tubulus entschieden, welche von den harnpflichtigen Substanzen ausgeschieden oder eben nicht ausgeschieden, also rückresorbiert werden. Diese Selektion erfolgt bedarfsabhängig durch eine hormonelle oder nervale Steuerung oder Rückkopplung (neurohumorale Regelkreise, glomeruläres Feedback).

Die Harnbildung (Uropoese) ist also das Ergebnis eines Zusammenspiels von Tubuli und Glomeruli. Die Harnflussrate ist einerseits die Differenz aus glomerulärer Filtrationsrate GFR und tubulärer Rückresorptionsrate TRR und andererseits die Differenz der Blutflüsse in Arteria renalis und Vena renalis.[53]

Pathophysiologie

Die Nierenschwäche ist definiert als ein krankhafter Anstieg der harnpflichtigen Stoffe im Blut. Folgende Ursachen sind denkbar:

  • Es werden mit der Nahrung zu große Mengen harnpflichtiger Substanzen aufgenommen.
  • Es kommt im Körper zu einer gesteigerten Bildung harnpflichtiger Stoffe.
  • Es kommt zu einem Rückgang der renalen Ausscheidung dieser harnpflichtigen Stoffe.

In allen Fällen kommt es zu einer Akkumulation schädlicher Stoffe im Blut. Die renale Elimination ist zu gering.

Die renale Elimination ist abhängig

Ätiologie

Die Klassifizierung der Niereninsuffizienz ist ätiologisch, also nach Ursachen orientiert. Ursächlich können akute bilaterale Harnabflussstörungen, akuter Sauerstoffmangel (Ischämie), akute Gifteinwirkungen (nephrotoxische Wirkung) oder immunologische oder infektbedingte Schädigungen der Nieren sein. Bei den Abflussstörungen kommt es zur Ausbildung einer ein- oder beidseitigen Harnstauungsniere; es entsteht eine obstruktive Uropathie.

Zusätzlich ist an die zahlreichen extrarenalen Ursachen der Niereninsuffizienz zu denken.

Einteilungen

In der Humanmedizin gibt es mehrere Möglichkeiten zur Unterscheidung der verschiedenen Schweregrade der Niereninsuffizienz; diese können nicht auf die Tiermedizin übertragen werden.

  • Bei der akuten Niereninsuffizienz dauern der GFR-Rückgang oder eine Nierenschädigung maximal drei Monate.
  • Bei der chronischen Niereninsuffizienz dauern der GFR-Rückgang oder die Zeichen der Nierenschädigung länger als drei Monate.

Üblich ist die lückenlose Einteilung in drei Gruppen, je nachdem, ob der Ort der Ursache vor (prä-), in (intra-) oder nach (post-) den Nieren (lateinisch ren; Adjektiv renal) liegt.[54] Man unterscheidet:

  • die prärenale Niereninsuffizienz (etwa 80 % der Fälle) – das sind die Nonnenbruch-Syndrome, also die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit
  • die intrarenale Niereninsuffizienz (etwa 15 % der Fälle)
  • die postrenale Niereninsuffizienz (etwa 5 % der Fälle)

Die chronische Niereninsuffizienz wird in fünf Stadien in Abhängigkeit von der normierten GFR eingeteilt:

  • Stadium 1 mit einer GFR > 90 ml/min
  • Stadium 2 mit einer GFR zwischen 60 und 90 ml/min
  • Stadium 3 mit einer GFR zwischen 30 und 60 ml/min [Stadium 3a mit GFR zwischen 45 und 60 ml/min und Stadium 3b mit GFR zwischen 30 und 45 ml/min]
  • Stadium 4 mit einer GFR zwischen 15 und 30 ml/min
  • Stadium 5 mit einer GFR < 15 ml/min

Das akute Nierenversagen wird nach der KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes; Arbeitsgruppe unter Leitung von Andrew Simon Levey) in drei Schweregrade eingeteilt:[55]

  • Im Grad 1 erhöht sich der Serum-Kreatinin-Spiegel um 50 bis 90 Prozent innerhalb von sieben Tagen mit Urinmengenreduktion.
  • Im Grad 2 erhöht sich der Serum-Kreatinin-Spiegel um 100 bis 190 Prozent mit Urinmengenreduktion (Oligurie bis zur Anurie).
  • Im Grad 3 erhöht sich der Serum-Kreatinin-Spiegel um mehr als 200 Prozent auf mehr als das Dreifache des Ausgangswertes mit Urinmengenreduktion.

Häufigkeit

Es bleibt unklar, ob sich die unterschiedlichen Häufigkeitsangaben in der Fachliteratur auf die einseitige oder aber auf die doppelseitige Niereninsuffizienz beziehen. Manche Autoren zählen die postrenale Niereninsuffizienz nicht zur Niereninsuffizienz im eigentlichen Sinn.[56] Denn die postrenale Niereninsuffizienz hat fast immer einseitige urologische oder gynäkologische Ursachen, welche meistens sehr schmerzhaft sind und sofort kurativ oder palliativ behandelt werden können. Bei jeder Form der einseitigen Niereninsuffizienz wird ein schweres Nierenversagen regelmäßig durch die nicht betroffene Niere verhindert.[57]

Außerdem ist bei den Häufigkeitsangaben zu beachten, dass es Überschneidungen gibt. Im klinischen Alltag ist damit zu rechnen, dass multimorbide Patienten mehrere Krankheiten mit Beeinflussung der filtratibven Nierenfunktion haben.

Abgrenzung

Die glomeruläre Clearance der Nierenknäuelchen (beziehungsweise der Nierenkörperchen oder der Podozyten) darf nicht mit der renalen Clearance der Nephrone verwechselt werden. Denn oft ist die Mitbeteiligung der Nierenkanälchen in Form von Sekretion und Resorption der Hauptfaktor der renalen Clearance.[58]

Definitionsgemäß dürfen diese beiden Tubulusfunktionen bei der GFR-Bestimmung nicht berücksichtigt werden. Denn die Glomerulusfunktionsbestimmung macht keine Aussage zur Tubulusfunktion.[59] Spezielle Tubulusfunktionsuntersuchungen werden im klinischen Alltag nicht durchgeführt. Wenn man jedoch den Harnfluss von der GFR subtrahiert, erhält man als Differenz den Saldo der Tubulusfunktion.

Für jede Substanz ist die renale Eliminierung das Ergebnis des Zusammenspiels von glomerulärer Filtration, tubulärer Resorption und tubulärer Sekretion. Das gilt auch für die Substanz Wasser und damit für den Harnfluss (Urinvolumenfluss, Wasser-Clearance, Harnstrom, Uroflow), also für die Harnbildung (Harnkonzentrierung,[60] Harnbereitung,[61] Harnproduktion,[62] Uropoese[63][64]).[65]

Nur bei Bestimmung der GFR mit Hilfe von Cystatin C kann die Tubulusfunktion vernachlässigt werden. Diese Aussage gilt nur für die renale Clearance von Cystatin C. Bei allen anderen harnfähigen Substanzen darf die Tubulusfunktion nicht vernachlässigt werden. Insofern sind die Symptome einer Niereninsuffizienz unabhängig von der GFR. Die GFR ist also kein Maß für die Schwere einer Niereninsuffizienz.

Als Beispiel wird der gesunde Marathonläufer angeführt, der zur Gewichtseinsparung absichtlich zu wenig trinkt. Während des Laufens sind HZV und GFR maximal erhöht. Die Tubuli kompensieren die drohende Exsikkose durch eine vermehrte Rückresorption mit dem Ergebnis einer ebenfalls beabsichtigten Anurie. Während des Laufs steigen die Serumspiegel aller harnpflichtigen Stoffe deswegen an und bieten das Bild einer erheblichen Niereninsuffizienz. Anschließendes ausreichendes Trinken führt zur schnellen Normalisierung der beginnenden Urämie.

Diagnostik

Die tubuläre Resorptionsrate TRR kann anhand der Formel TRR = GFR − Harnfluss errechnet werden. Der Harnfluss wird mit dem Urinsammelverfahren ermittelt. Eine normale tubuläre Rückresorption liegt vor, wenn der Harnfluss etwa 1 % der GFR beträgt (also TRR = GFR − 0,01 GFR = 0,99 GFR). Bei einer vermehrten tubulären Rückresorption ist der Harnfluss deutlich kleiner als 0,01 GFR (also TRR > 0,99 GFR); es kommt zur Oligurie. Bei einer verminderten tubulären Rückresorption ist der Harnfluss dagegen größer als 0,01 GFR (also TRR < 0,99 GFR); es kommt zur Polyurie. Diese Werte sind allgemeine Angaben; sie gelten nicht in der Veterinärmedizin, in der Pränataldiagnostik und bei Frühgeburten.

Die glomeruläre Filtrationsrate GFR wird ermittelt durch Einsetzen des Serumspiegels von Cystatin C in eine geeignete GFR-Schätzformel. Für den Schweregrad der glomerulären Insuffizienz gibt es die Einteilung der Niereninsuffizienz in fünf Schweregrade (Stadium I bis Stadium V). Dazu ist (bei Menschen) die tatsächliche GFR vor der Stadieneinteilung oder zur ICD-Klassifizierung nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) zu normieren;[66][67] dabei wird die Körperoberfläche KOF in Quadratmetern (m²) angegeben. Bei nierengesunden Patienten gilt näherungsweise GFR = 0,02 HZV = HZV/50. Bei einer schweren doppelseitigen Nierenkrankheit gilt GFR < 0,02 HZV.

In der modernen Intensivmedizin werden neben dem Pulmonalarterienkatheter auch mehrere andere alternative Verfahren zum kontinuierlichen Monitoring des Herzzeitvolumens HZV angewendet.[68] Bei Kenntnis der glomerulären Filtrationsrate GFR kann bei der Niereninsuffizienz so zwischen Nierengesundheit und Nierenkrankheit unterschieden werden. Eine akute Tubulusnekrose als angeblich häufige Ursache des akuten Nierenversagens[69] kann so jedoch nicht diagnostiziert werden; hierzu benötigt man die Formel TRR = GFR − Harnfluss.

Bei der Nierenbiopsie findet man die unterschiedlichsten histologischen oder mikroskopischen Befunde. Diese oft geringfügigen anatomischen Veränderungen erklären meistens jedoch nicht die Schwere der Niereninsuffizienz bis hin zur Dialysepflicht. Man findet beispielsweise Hinweise für eine Nephritis oder eine Nephrose oder manchmal auch einen unklaren multifokalen tubulointerstitiellen Schaden in Zusammenhang mit Veränderungen an den Glomeruli oder Tubuli.

Glomeruli und Tubuli

In der heutigen Nephrologie wird der Fokus aller Betrachtungen oft einseitig auf das Glomerulum gelegt. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) gilt (neben der Proteinurie) nahezu als alleiniges Kriterium in der Diagnostik der Niereninsuffizienz. Die GFR einer gesunden Niere beträgt (beim gesunden oder kranken Menschen) ziemlich genau ein Prozent des Herzzeitvolumens (HZV). Tendenziell besteht eine Proportionalität zwischen GFR und HZV: „Die chronische Herzinsuffizienz ist von einer Abnahme der renalen Perfusion und der glomerulären Filtration begleitet.“[70] Hilfsweise kann bei Nierengesunden die GFR also aus dem HZV abgeleitet werden; eine solche Schätzung nach der Formel GFR = HZV/50 ist jedoch ungenau. Zahlreiche GFR-Schätzformeln sollen zu genaueren Ergebnissen führen.

Wegen der Tubulusfunktion kann die GFR von Kranken mit verringertem HZV nur mit Hilfe des Cystatin C valide bestimmt werden. Zudem sind creatininbasierte GFR-Werte bei Menschen mit verringerter Muskelmasse fälschlich erhöht. Im klinischen Alltag ist die Creatinin-GFR oft also ohne zielführende Aussagekraft.[71]

Das Nephron als kleinste physiologische Nierenfunktionseinheit besteht gewissermaßen aus zwei gleichberechtigten Abteilungen, den Glomeruli und den Tubuli. Zu jedem Glomerulum gehört genau ein Tubulus und umgekehrt. Fast der gesamte glomerulär passiv filtrierte Primärharn (Ultrafiltrat, GFR) wird anschließend aktiv tubulär rückresorbiert (tubuläre Resorptionrate TRR). Es stellt sich also die Frage nach der Wichtigkeit der beiden renalen Teilbereiche.

Die Podozyten in den Glomeruli filtrieren das Plasmawasser und alle Plasmabestandteile, die größenmäßig die Schlitzmembranen der Filtrationsschlitze passieren können. Das nennt man Größenselektivität der Glomeruli. Diese bedarfsunabhängige Selektion der Glomeruli darf nicht mit der bedarfsabhängigen Selektion der Tubuli verwechselt werden. Die passive Filtration in den Glomeruli geschieht ohne Energieverbrauch und unabhängig von der Bedeutung der Elektrolyte für die Aufrechterhaltung der Körperfunktionen.

Erst danach entscheiden die Tubuli über die Harnpflicht der filtrierten Substanzen im Primärharn. Durch aktive Prozesse werden die einzelnen lebenswichtigen Stoffe unter Energieverbrauch stoffabhängig in den Blutkreislauf rückresorbiert. Die Tubuli selektieren also. Diese tubuläre Selektion (Auswahl) ist umso schwieriger, je größer die Rückresorptionsquote ist. Bei der Anurie wird nahezu der gesamte Primärharn mit allen gelösten Stoffen unabhängig von ihrer physiologischen Bedeutung in das Blut rückresorbiert. Deswegen sind hohe Plasmaspiegel der harnpflichtigen Stoffe hinsichtlich der Wasser-Homöostase ein Indikator für eine gute Tubulusfunktion und nicht für eine schlechte Glomerulusfunktion.[72]

Aus diesen Überlegungen ergibt sich statt einer bloßen Gleichberechtigung sogar eine deutliche Überlegenheit der Tubuli gegenüber den Glomeruli. Diesbezügliche Forschungen waren in den Anfangsjahren der wissenschaftlichen Nephrologie sehr häufig.[73] Heute sind sie in Vergessenheit geraten. Heute gibt es kaum aktuelle Forschungsergebnisse über die tubuläre Rückresorption der einzelnen Elektrolyte in den einzelnen Tubulusabschnitten in Abhängigkeit von Gesundheit und Krankheit.

Indikationen für eine GFR-Bestimmung

Eine nachlassende Urinproduktion ist kein Grund für eine GFR-Bestimmung, weil die Urinproduktion hauptsächlich durch die Tubulusfunktion bestimmt wird. Es stellt sich somit die Frage nach den verbleibenden Indikationen für eine GFR-Bestimmung. Glomerulumkrankheiten mit GFR-Einschränkung sind selten. Tubuluskrankheiten beeinträchtigen die GFR nicht, verfälschen aber ihre Bestimmung. Eine Niereninsuffizienz ohne Glomerulopathie wird bei normaler Urinproduktion durch einen unauffälligen Quotienten aus GFR und HZV (Herzzeitvolumen) angezeigt. Das sind die extrarenalen Nierensyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch. Nur tatsächliche Glomerulumkrankheiten (sowie Verlust oder Zerstörung von Glomerula und Podozyten) können diesen Proportionalitätsfaktor GFR/HZV verkleinern.[74][75]

Seitengetrennte GFR-Bestimmung

In der Nephrologie gibt es keine klinisch anwendbaren Verfahren zur seitengetrennten GFR-Bestimmung. Dabei wäre der Grundsatz zu beachten, dass die GFR eines Patienten gleich der Summe seiner beiden Einzel-GFR ist. Wenn man mittels Cystatin C die GFR des Patienten bestimmt hat und wenn man die GFR von nur einer der beiden Nieren kennt, könnte man die GFR der anderen Niere leicht durch Subtraktion errechnen. Des Weiteren darf die renale Clearance nicht mit der glomerulären Filtration verwechselt werden.

In der Fachliteratur findet man wiederholt umfangreiche Arbeiten zur seitengetrennten Bestimmung der filtrativen Nierenfunktion. Bei der Nierenszintigraphie kann jedoch nicht zwischen Glomerulumfunktion und Tubulusfunktion unterschieden werden. Eine seitengetrennte Bestimmung des Harnflusses als Differenz zwischen glomerulärer Filtration (GFR) und tubulärer Resorption (TRR) ist nicht zielführend (Gleichung mit zwei Unbekannten).

Die Bestimmung von Cystatin C im Serum erlaubt keine Unterscheidung zwischen den einzelnen Nieren. Die Bestimmung von Cystatin C im Urin ist nicht hilfreich, weil Cystatin C nicht im Harn ausgeschieden wird. Eine Cystatin-C-Bestimmung in den einzelnen Nierenarterien liefert überall dieselben Ergebnisse. Die Cystatin-C-Bestimmung in den Nierenvenen ist sinnlos, weil Cystatin C nach der Rückresorption in den Tubuli zerstört wird.

Eine Bestimmung von Kreatinin ist ebenso wenig zielführend. Zwar könnte man mit äußeren Harnleiterschienen die verschiedenen Konzentrationen von Kreatinin in den beiden Ureteren bestimmen. Aber bei der Bestimmung des Serumkreatinins kann nicht zwischen rechter und linker Niere unterschieden werden.

Denkbar wäre außerdem eine Radioisotopennephrographie mit radioaktiv markiertem Cystatin C. Aber auch hier ist die Verteilung des Tracers kein Maß für die glomeruläre Filtration. Denn bei der Zerstörung von Cystatin C im Tubulus verschwindet die Radioaktivität nicht. Die filtrierten Marker erscheinen im Blutkreislauf und können dort nicht von nicht filtrierten Markern unterschieden werden.

Normierung der GFR

Die rechnerische Anpassung der korrekt ermittelten GFR eines Patienten an einen festgelegten Standard heißt Normierung. Das Ermitteln und das Festlegen dieses Standards heißen Standardisierung. Die GFR wird also auf die Standardkörperoberfläche von gesunden erwachsenen US-Amerikanern aus dem Jahr 1927 normiert. Durch diese mathematische Transformierung kommt es zu einer Relativierung der GFR. Das ist keine Korrektur. Denn sowohl die tatsächliche GFR wie auch die normierte GFR müssen jeweils korrekt ermittelt werden. Das Verfahren der Normierung zählt zur Allometrie.

Zur Normierung wird die GFR mit der Standardkörperoberfläche von 1,73 m² multipliziert; das Ergebnis wird dann durch die Körperoberfläche des Patienten dividiert. In Zähler und Nenner des Normierungsbruches (1,73 m²/KOF) stehen also Quadratmeter; diese kann man kürzen, so dass die ursprüngliche Nierenfunktionseinheit ml/min erhalten bleibt.

Historische Zitate: „Der gefundene Wert muss, um vergleichbar zu sein, auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² bezogen werden, zum Beispiel muss man bei einem neunjährigen Kinde mit der berechneten Körperoberfläche von 0,94 m² den Wert mit 1,73 multiplizieren und durch 0,94 dividieren.“[76] „Um die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen in allen Altersstufen vergleichbar zu machen, werden sie nicht als Absolutwerte angegeben, sondern jeweils auf 1,73 m² Körperoberfläche, die durchschnittliche Körperoberfläche des Erwachsenen, bezogen.“[77] „Üblicherweise wird die GFR auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² umgerechnet.“[78] „Umrechnung der Clearance-Werte auf die Körperoberfläche 1,73 m² des Standardmenschen.“[79] „Die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen werden auf die Norm der Körperoberfläche (1,73 m²) bezogen.“[80]

Ohne Kenntnis von Körpergröße und Körpergewicht kann kein Labor die GFR normieren. Das Laboratorium kann nicht wissen, ob es sich beim Patienten um einen kleinen Gesunden oder einen großen Kranken handelt. Im Bedarfsfall kann nur der behandelnde Arzt die GFR seiner Patienten normieren.[81]

Eine Umrechnung der tatsächlich gemessenen oder geschätzten GFR auf die normierte GFR(1,73 m²/KOF) ist zwingend erforderlich, wenn

  • die einschlägigen Leitlinien beachtet werden sollen,
  • eine korrekte Stadieneinteilung vorgenommen werden soll oder
  • die ICD-10-Klassifikation erfolgen soll.

Wenn man eine Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) rückgängig machen will, muss man für diese Antinormierung beide Seiten der Gleichung mit dem Kehrwert (KOF/1,73 m²) multiplizieren. So wird aus GFR(1,73 m²/KOF) wieder die tatsächliche GFR. Die Einheit ist in beiden Fällen ml/min.

Zahlenwert und Einheit

Die Dimension der GFR ist L³/T, also Volumen pro Zeit. Denn die Clearance ist definiert als dasjenige Plasmavolumen, welches in einem bestimmten Zeitraum von einem bestimmten Stoff befreit wird. Der Größenwert der GRF ist also der gemessene oder geschätzte Wert mit der physikalischen Einheit ml/min.

Bei einer Normierung der GFR nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) ändert sich der Zahlenwert der physikalischen Größe, nicht aber die Einheit. Denn die Quadratmeter der Körperoberfläche KOF in Zähler und Nenner kürzen sich. Das gilt auch für die unübliche Normierung der GFR nach der Formel GFR(1,00 m²/KOF). Würde man dagegen einfach die GFR durch die Körperoberfläche dividieren, erhielte man für die Normierungsformel GFR/KOF die Einheit µm/min.

Abweichend wird in der Tierheilkunde gelegentlich mit der Normierungsformel GFR/KG auf das Körpergewicht KG des Tieres Bezug genommen. Hier ist die Dimension L³/TM mit L für die Länge, T für die Zeit und M für die Masse. Es ändern sich Zahlenwert und Einheit. Üblich ist bei Tieren die Einheit (ml/min)/kg für die normierte GFR.

Genauigkeit der GFR-Bestimmung

Die GFR kann nur mit Hilfe Cystatin-C-basierter GFR-Schätzformeln genau bestimmt werden. Denn im Rahmen der normalen Tubulusfunktion werden neben dem Lösungswasser auch alle harnfähigen Stoffe mehr (Oligurie) oder weniger (Polyurie) rückresorbiert. Dadurch werden die Konzentrationen sowohl im Plasma als auch im Urin verändert, und zwar unabhängig von der Funktion der Glomeruli. Die einzige Ausnahme ist Cystatin C. Alle Cystatin-C-Moleküle werden tubulär rückresorbiert, dann aber noch in den Tubuli vollständig abgebaut. Deswegen ist Cystatin C im Urin kaum nachweisbar. Und deswegen ist die Plasmakonzentration von Cystatin C ein Maß für die glomeruläre Filtration. Es gibt zahlreiche verschiedene GFR-Schätzformeln, die nach der Plasmakonzentration von Cystatin C fragen. Zur Genauigkeit dieser Schätzformeln gibt es keine Rangordnung.

Alle anderen GFR-Schätzformeln sind nur bei optimal hydrierten Gesunden ohne Einschränkung des Herzzeitvolumens anwendbar. Nur hier ist die tubuläre Rückresorption weder vergrößert noch verkleinert. Deswegen kommt es im klinischen Alltag zu manchmal erheblichen Abweichungen der tatsächlichen von der berechneten GFR.[82]

Ein weiterer Grund für falsche GFR-Werte liegt darin, dass oft (sowohl bei der Erstellung als auch bei der Anwendung der Formel) nicht konsequent zwischen tatsächlicher und normierter GFR unterschieden wird. Manche GFR-Schätzformeln fragen explizit nach Größe und Gewicht. Dieses Vorgehen würde eine Berücksichtigung der Körperoberfläche ermöglichen; oft bleibt aber auch hier unklar, ob eine Normierung erfolgte.

Urämie

Auch zur Früherkennung einer Urämie ist die GFR nicht geeignet. Denn Kreatinin, Cystatin C und Harnstoff sind Markersubstanzen und besitzen keine toxischen Wirkungen.[83] GFR-Schätzformeln, die auf diesen Parametern basieren, können also ein drohendes Coma uraemicum nicht anzeigen, obwohl sehr hohe Harnstoff-Konzentrationen neurotoxisch sind.

In der nephrologischen Fachliteratur finden sich kaum Grenzwerte[84] für die Konzentration der einzelnen harnpflichtigen Substanzen mit entsprechenden Symptomen bei Schwellenwertüberschreitungen.[85] Ebenso fehlen therapeutische Empfehlungen zur Behandlung solcher Überschreitungen zur Symptomlinderung und um den Beginn der Nierendialyse hinauszuzögern. Die technischen Einstellungen bei der Dialyse erlauben eine gezielte Eliminierung definierter toxischer Substanzen.[86]

Therapie

Bei den prärenalen Formen der Niereninsuffizienz ist die Grundkrankheit zu behandeln. Die intrarenalen Nierensyndrome werden, soweit möglich, kausal medikamentös behandelt. Die postrenalen Formen der Niereninsuffizienz werden meistens urologisch, gynäkologisch oder onkologisch therapiert.[87]

Unabhängig von der Ursache stehen zusätzlich die verschiedenen Möglichkeiten der Nierenersatztherapie zur Verfügung. Eine Nierentransplantation ist bei der häufigen prärenalen und bei der seltenen postrenalen Niereninsuffizienz jedoch regelmäßig kontraindiziert. Was zwei gesunde Nieren nicht schaffen, das schaffen drei gesunde Nieren auch nicht. Dieser Grundsatz wird bei der „Differentialindikation Dialyse – Transplantation“[88] regelmäßig nicht beachtet.

Ebenfalls unabhängig von der Ursache hat seit August 2021 der Wirkstoff Dapagliflozin die europäische Zulassung für alle Formen der chronischen Niereninsuffizienz („Forxiga® ist bei erwachsenen Patienten indiziert zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz.“[89]) Dieses orale Antidiabetikum kann unabhängig vom Vorliegen einer Zuckerkrankheit eingesetzt werden. Von der Einnahme wird jedoch abgeraten, wenn die glomeruläre Filtrationsrate kleiner als 25 ml/min ist. „Der Wirkmechanismus bei Niereninsuffizienz ist nicht vollständig geklärt. Er könnte auf Natriurese und Glukose-induzierter osmotischer Diurese mit vermindertem intraglomerulären Druck beruhen.“[90] Auch für andere SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) wird eine Verbesserung der Nierenfunktion behauptet.[91][92][93]

Ähnlich gibt es Hinweise, dass auch die Behandlung mit Sacubitril zur Erhaltung der filtrativen Nierenfunktion beiträgt; mit Entresto® sinkt die GFR altersbedingt signifikant weniger stark im Vergleich zu einem ACE-Hemmer.[94]

Ansonsten gibt es nur wenige Medikamente mit rein nephrologischer Indikation zur Behandlung von Nierenkrankheiten mit oder ohne Niereninsuffizienz beziehungsweise zur Behandlung der Niereninsuffizienz mit oder ohne Nierenkrankheiten. Ein weiteres Beispiel ist Tolvaptan (Handelsname Jinarc®) zur Behandlung von Erwachsenen mit beginnender autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung (PKD).[95]

Für Diabetiker mit einer diabetischen Nephropathie ist der selektive nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (MRA, Antagonist des Mineralokortikoidrezeptors) Finerenon (Handelsname Kerendia® von der Firma Bayer) eine therapeutische Option.[96]

Nephrologie

Nach dem Wortlaut der Musterweiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 28. Juni 2013 der Bundesärztekammer für die "Facharztbezeichnung Innere Medizin und Nephrologie" sind Weiterbildungsinhalte "Erkennung und konservative Behandlung" der Nierenerkrankungen. Dass es hauptsächlich um die Niereninsuffizienz geht, kommt im Verordnungstext nicht zum Ausdruck. Die Weiterbildungsordnung erwähnt die Niereninsuffizienz nur einmal, und zwar in Zusammenhang mit der Dialyse. Dass ein Nephrologe auch Kenntnisse über die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden (Nonnenbruch-Syndrome) benötigt, wird mit keiner Silbe erwähnt.

Das Wort "Therapie" findet sich nur einmal, um zwar bei den "Kollagenosen und Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung in interdisziplinärer Zusammenarbeit". Viele Nierenkrankheiten werden von anderen Fachgebieten betreut:

  • Nierentuberkulose von der Lungenfachärzten
  • Nierensteine von den Urologen
  • Nierenbeckenentzündungen von den Hausärzten

Entsprechend gibt es nur ein Medikament (Tolvaptan) mit einer speziellen nephrologischen Indikation. In der Roten Liste gibt es das Sachgebiet Nierenheilkunde nicht.

Tiermedizin

Die Nierenfunktion der Säugetiere und Vögel entspricht derjenigen von Menschen. Sie haben Henlesche Schleifen; deshalb ist auch bei diesen Tieren die filtrative Nierenfunktion streng von der Glomerulumfunktion und der Tubulusfunktion zu unterscheiden und abzugrenzen.

In der übrigen Tierwelt spricht man gegebenenfalls von Nephridien statt von Nephronen. Die Podozyten bilden an den Reusengeißelzellen (Cyrtocyten) so genannte Reusenstäbe zur Ultrafiltration der Gewebeflüssigkeit. Reusen sind Filter.

Katzen

Die Bestimmung von Cystatin C ist zum Beispiel für Katzen nicht evaluiert, weil dieses Protein bei Katzen (wie auch bei Menschen) zum Beispiel bei einer Schilddrüsenüberfunktion oder bei einer Glukokortikoidgabe erhöht sein kann und nach der Nahrungsaufnahme absinkt. Heute gilt das symmetrische Dimethylarginin (SDMA) als ein geeigneterer Biomarker für die Nierenfunktion von Hunden und Katzen. Die SDMA-Konzentration im Serum zeigt enge Korrelationen zur glomerulären Filtrationsrate und zur Kreatininkonzentration.[97] Sie kann bereits einen 40%igen Funktionsverlust der Niere detektieren.[98]

Die sensitivste Methode der Nierenfunktionsdiagnostik ist die indirekte Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate über die renale Clearance geeigneter Stoffe. Für Katzen sind verschiedene Substanzen evaluiert, am praktikabelsten sind Kreatinin und Iohexol. Kreatinin wird zwar langsamer als Iohexol eliminiert, kann aber in vielen Tierarztpraxen fotometrisch ohne Einbeziehung eines Speziallabors schnell bestimmt werden. Ansonsten wird in der Tierheilkunde zum Beispiel die renale Clearance auch von Iothalamat[99] und Sinistrin bestimmt. Wie beim Menschen ist der Kreatininpiegel beim prärenalen Nierenversagen der Katze hinsichtlich der Glomerulumfunktion und der Tubulusfunktion ohne Aussagekraft.

Nierenfunktionseinheit

Als (wegen fehlender Klammern falsche) Einheiten der GFR findet man µl/min/g = ml/min/kg. Hier wird die GFR offenbar auf ein Körpergewicht KG von einem Kilogramm normiert, indem man die GFR (Einheit ml/min) durch das Tiergewicht KG (Einheit kg) teilt. Es müssen µl/min/g durch (µl/min)/g = µl/gmin und ml/min/kg durch (ml/min)/kg = ml/kgmin ersetzt werden. Alle diese Einheiten entsprechen (ml/min)/kg = (l/t)/min = (ml/kg)/min = (µl/g)/min = (l/min)/t = l/tmin (also Liter pro Tonnenminute).

Anmerkung: Wenn man eine Dichte des Plasmas von 1 l = 1 kg unterstellt (also ), entspricht ein Liter pro Tonnenminute dem Kehrwert einer Milliminute (1/mmin).

Empfohlen wurde jedoch schon 1949 bei Tieren anders als bei Menschen eine Normierung der GFR auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter nach dem Term GFR/KOF mit der Einheit (ml/min)/m² = ml/m²min = µm/min, indem man die gemessene oder geschätzte GFR (Einheit ml/min) des Tieres durch dessen Körperoberfläche (Einheit m²) dividiert.[100]

Bei dieser Normierung handelt es sich streng genommen um eine Quasi-Normierung. Analog zur Normierung beim Menschen nach GFR(1,73 m²/KOF) müsste man bei Tieren nach der Formel GFR(1,00 m²/KOF) normieren. Nur dann würden sich die Quadratmeter in Zähler und Nenner kürzen. Nur dann bliebe es auch nach dem Normieren bei der Nierenfunktionseinheit ml/min. Ein solches Vorgehen wurde jedoch nie empfohlen. Auch deswegen sind die Einheiten der normierten GFR bei Mensch und Tier verschieden.


Siehe auch

Anmerkungen

  1. ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. Verlag Walter de Gruyter, Berlin/Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 1229.
  2. ↑ Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008. Springer-Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 1294.
  3. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 639.
  4. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 639.
  5. ↑ Neue Nomenklatur für Nierenkrankheiten ante portas. In: Ärzte-Zeitung, Nummer 34/2022, 41. Jahrgang, 13. Mai 2022, S. 12. Es handelt sich dabei um einen Vorschlag vom ehemaligen Vereinspräsidenten Jan Christoph Galle anlässlich einer Gesellschaftstagung in Berlin am 13. und 14. Mai 2022.
  6. ↑ Thomas Meißner: Neue Nomenklatur für Nierenkrankheiten. Springer Medizin Nephrologie, 6. Juni 2022, Uro-News, Ausgabe 6/2022.
  7. ↑ Heinz Krosch: Pro memoria Franz Volhard, in: Hans Erhard Bock, Karl Heinz Hildebrand, Hans Joachim Sarre: Franz Volhard − Erinnerungen, Schattauer Verlag, Stuttgart, New York 1982, ISBN 3-7845-0898-X, S. 195.
  8. ↑ Sándor Korányi: Beiträge zur Theorie und Therapie der Niereninsuffizienz. in: Berliner Klinische Wochenschrift, Ausgabe 36, 1899.
  9. ↑ Vgl. auch Joachim Frey: Filtrationsdiuresen als Ausdruck relativer und absoluter Tubulusinsuffizienz. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 922 f.
  10. ↑ Franz Volhard: Die doppelseitigen hämatogenen Nierenkrankheiten (Brightsche Krankheit). Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg 1918, Abdruck aus dem 3. Band von Handbuch der inneren Medizin (Herausgeber: Leo Mohr und Rudolf Staehelin), ISBN 978-3-662-42272-4, S. 55 und 58.
  11. ↑ Otto Dornblüth: Klinisches Wörterbuch. 13./14. Auflage, Verlag von Walter de Gruyter, Berlin / Leipzig 1927, S. 282.
  12. ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 185.–200. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin 1969, S. 842 und 846.
  13. ↑ Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. Verlag Volk und Gesundheit, 1. Auflage, Berlin 1956, S. 622.
  14. ↑ Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin. Verlag Volk und Gesundheit, 5. Auflage, Berlin 1973, S. 544.
  15. ↑ Ernst Lauda: Lehrbuch der inneren Medizin, Springer-Verlag, 3. Band, Wien 1951, Kapitel „Extrarenales Nierensyndrom“, S. 246–250.
  16. ↑ Wilhelm Nonnenbruch: Die doppelseitigen Nierenkrankheiten - Morbus Brightii. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949.
  17. ↑ Franz Volhard: Die doppelseitigen hämatogenen Nierenerkrankungen. In: Gustav von Bergmann, Rudolf Staehelin (Hrsg.): Handbuch der inneren Medizin. 2. Auflage. 6. Band, 1. Teil, Verlag von Julius Springer, Berlin/ Heidelberg 1931, Kapitel: „Die Niereninsuffizienz.“ S. 86–220, Zitat S. 87. – Anmerkung: Die Erwähnung des roten Faden erinnert an seinen Vater: Ein noch heute (in Chemikerkreisen) geläufiger Aphorismus stammt von Jacob Volhard: „Das Indigoblau zieht sich wie ein roter Faden durch die Geschichte der Organischen Chemie“.
  18. ↑ Robert Hegglin: Differentialdiagnose innerer Krankheiten. 12. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972, ISBN 3-13-344812-9, S. 712.
  19. ↑ "Anstieg der Retentionsparameter über die altersentsprechenden Normalwerte". Zitat: Markus J. Kemper, Jun Oh: Das akute und chronische Nierenversagen. In: Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 170, mit der dortigen Quelle: M. E. Thomas, C. Blaine, A. Dawnay et alii: The definition of acute kidney injury and its use in practice. In: Kidney International, Jahrgang 87, S. 62–73. Diese Normalwerttabellen fehlen allerdings auch hier.
  20. ↑ Helmut Geiger: Chronische Niereninsuffizienz. In: Helmut Geiger, Dietger Jonas, Tomas Lenz, Wolfgang Kramer (Hrsg.): Nierenerkrankungen. Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 2003, ISBN 3-7945-2177-3, S. 30–111.
  21. ↑ B. Reinhardt, G. Krick: Verfahrenstechnische Aspekte. In: Hans Eduard Franz, Walter H. Hörl (Hrsg.): Blutreinigungsverfahren. 5. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1997, ISBN 3-13-497705-2, S. 20–42.
  22. ↑ John P. Merrill: Die Behandlung der Niereninsuffizienz. Übersetzt von Ernst-Albrecht Günthert, Verlag von Urban & Schwarzenberg, München / Berlin 1959, 216 Seiten.
  23. ↑ Joachim Girndt: Nieren- und Hochdruckkrankheiten bei Diabetikern. Edition Medizin, Weinheim 1988, ISBN 3-527-15367-5, S. 14.
  24. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 634.
  25. ↑ Goethe-Wörterbuch, Band 5, Spalte 45.
  26. ↑ Günter Thiele, Heinz Walter (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete. Verlag Urban & Schwarzenberg, Loseblattsammlung, München / Berlin / Wien 1971, 4. Ordner (Hyperm–Mel), ISBN 3-541-84004-8, S. I 92.
  27. ↑ Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. Verlag Walter de Gruyter, Berlin/Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 129 f.
  28. ↑ Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008. Springer-Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 1294.
  29. ↑ Linus S. Geisler: Lexikon Medizin. Das Nachschlagewerk für Ärzte, Apotheker, Patienten. 4., neubearbeitete und erweiterte Auflage. Lexikon-Redaktion Elsevier GmbH München, Sonderausgabe, Naumann & Göbel Verlagsgesellschaft, Köln ohne Jahr [2005], ISBN 3-625-10768-6, S. 1205 und 1207.
  30. ↑ Die Zeit: Das Lexikon in 20 Bänden. Zeitverlag, 10. Band, Hamburg 2005, ISBN 978-3-411-17570-3, S. 386 f.
  31. ↑ Walter Siegenthaler, Werner Kaufmann, Hans Hornbostel, Hans Dierck Waller (Hrsg.): Lehrbuch der inneren Medizin. 3. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1992, ISBN 3-13-624303-X.
  32. ↑ Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/ New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2.
  33. ↑ Helmut Geiger, Dietger Jonas, Tomas Lenz, Wolfgang Kramer (Hrsg.): Nierenerkrankungen. Schattauer Verlag, Stuttgart/ New York 2003, ISBN 3-7945-2177-3.
  34. ↑ Herbert Assmann, Gustav von Bergmann et alii: Lehrbuch der inneren Medizin. Verlag von Julius Springer, 4. Auflage, Berlin 1939.
  35. ↑ Karl Schärer, Otto Mehls (Hrsg.): Pädiatrische Nephrologie. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg 2002, ISBN 3-540-41912-8.
  36. ↑ François Reubi: Nierenkrankheiten. Verlag Hans Huber, 3. Auflage, Bern / Stuttgart / Wien 1982, ISBN 3-456-81140-3.
  37. ↑ Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin 2017, ISBN 978-3-662-48788-4.
  38. ↑ Duden: Wörterbuch medizinischer Fachbegriffe. Dudenverlag, 10. Auflage, Berlin 2021, ISBN 978-3-411-04837-3, S. 563.
  39. ↑ Dagobert Tutsch (Hrsg.): Fachwörterbuch der Medizin. Verlag Manfred Pawlak, Herrsching 1984, ISBN 3-88199-163-8, S. 317.
  40. ↑ Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, ISBN 978-3-13-243524-7.
  41. ↑ Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Lexikon der Medizin, 16. Auflage, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999, ISBN 978-3-86126-126-1, S. 1406 f. und 1409.
  42. ↑ Roche Lexikon Medizin., Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage. Urban & Fischer, München / Jena 2003, ISBN 3-437-15156-8, S. 1333.
  43. ↑ Lexikon Medizin. 4. Auflage. Elsevier, München, Sonderausgabe. Naumann & Göbel Verlag, Köln ohne Jahr [2005], ISBN 3-625-10768-6, S. 1207.
  44. ↑ Josef Hammerschmidt-Gollwitzer: Wörterbuch der medizinischen Fachausdrücke. Rheingauer Verlagsgesellschaft, Eltville 1983, ISBN 3-88102-061-6, S. 294 f.
  45. ↑ Nicole Schaenzler, Gabi Hoffbauer: Wörterbuch der Medizin, Südwest-Verlag, München 2001, ISBN 978-3-517-06318-8, S. 328.
  46. ↑ Thews, Mutschler, Vaupel: Ernst Mutschler, Hans-Georg Schaible, Peter Vaupel: Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen. 6. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2007, ISBN 978-3-8047-2342-9, S. 488 f.
  47. ↑ Das MSD Manual. 6. Auflage, Urban & Fischer, München / Jena 2000, ISBN 3-437-21760-7, S. 2235–2245.
  48. ↑ Hans Joachim Sarre: Nierenkrankheiten. 4. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1976, ISBN 3-13-392804-X.
  49. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 634 und 639.
  50. ↑ Julius Mahler: Kurzes Repetitorium der medizinischen Terminologie. 4. Auflage. Verlag von Johann Ambrosius Barth, Leipzig 1922.
  51. ↑ Leopold Lichtwitz: Die Praxis der Nierenkrankheiten., Verlag von Julius Springer, Berlin 1934, S. 48.
  52. ↑ Hans Freiherr von Kress: Müller-Seifert: Taschenbuch der Medizinisch-Klinischen Diagnostik. 67. Auflage, Verlag von Joseph Friedrich Bergmann, München 1959, Kapitel "Der Urogenitaltrakt" von F. A. Pezold, S. 181–281, Zitat S. 183.
  53. ↑ Heinz Valtin: Funktion der Niere, Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 1978, ISBN 3-7945-0556-5, S. 1. Vermutlich aus didaktischen Gründen gibt Heinz Valtin für beide Nieren zusammen den arteriellen Zufluss mit 1300 ml Blut pro Minute und den venösen Abfluss mit 1299 ml Blut pro Minute an und errechnet daraus einen „normalen Harnfluß [von] ungefähr 1 ml/min“ (= 1440 ml/d).
  54. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin. Köln 2007, S. 566 ff.
  55. ↑ Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 635.
  56. ↑ Ulrich Thomae: Niereninsuffizienz. Hoechst Aktiengesellschaft, München 1989, S. 19.
  57. ↑ Erich Matouschek: Über die (aseptische) Harnstauungsniere. In: Handbuch der inneren Medizin, 5. Auflage, 8. Band, 3. Teil, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 3-540-04152-4, S. 942–1083, S. 402–503, mit 54-seitigem Literaturverzeichnis.
  58. ↑ Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2, S. 324 (Zitat: „Distale Harnflussrate beziehungsweise Wasserrückresorption im medullären Sammelrohr“ ohne weitere pathophysiologische Erklärung.)
  59. ↑ Dieser grundsätzliche Sachverhalt wird in der nephrologischen Fachliteratur mitunter vergessen. Ein gutes (medizinhistorisches) Beispiel für ein diesbezüglich korrektes Vorgehen ist die Arbeit von L. Magno: Studium über die renalen Clearance-Werte der jodierten Röntgenkontrastmittel für Uro- und Angiographie. In: La Radiologia Medica. Band 52, Nr. 3, März 1966, S. 253–266.
  60. ↑ H. Wirz: Tubulusfunktionen, Membrantransporte, Harnkonzentrierung und Diureseformen. In: Herbert Schwiegk (Hrsg.): Nierenkrankheiten. In: Handbuch der inneren Medizin. 5. Auflage, 8. Band, 1. Teil, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 3-540-04152-4, S. 99–136.
  61. ↑ Klaus Thurau, Peter Deetjen: Physiologie der Nierenfunktion – Die glomeruläre Filtration. In: Herbert Schwiegk (Hrsg.): Nierenkrankheiten. In: Handbuch der inneren Medizin. 5. Auflage, 8. Band, 1. Teil, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 3-540-04152-4, S. 90–98.
  62. ↑ Peter Reuter: Springer Klinisches Wörterbuch 2007/2008. 1. Auflage, Springer-Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-34601-2, S. 1914.
  63. ↑ Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete, Verlag Urban & Schwarzenberg, München / Berlin / Wien 1974, Band 6 (S–Zz), ISBN 3-541-84006-4, S. U 42.
  64. ↑ Ludwig August Kraus: Kritisch-etymologisches medicinisches Lexikon. 3. Auflage. Verlag der Deuerlich- und Dieterichschen Buchhandlung, Göttingen 1844, S. 1078. Digitalisat der Ausgabe von 1844, Internet Archive.
  65. ↑ Arnold Kleinschmidt: Paraaminohippurat-(PAH-)Clearance. In: Herbert Schwiegk (Hrsg.): Handbuch der inneren Medizin. Springer-Verlag, 5. Auflage, 8. Band, 1. Teil, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 3-540-04152-4, S. 345–350.
  66. ↑ „Mit Hilfe eines Nomogramms wird der Clearancewert auf die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² umgerechnet.“ Zitat: Reinhold Kluthe: Die Betreuung des chronisch Nierenkranken in der Praxis. Dustri-Verlag, München-Deisenhofen 1975, ISBN 3-87185-030-6, S. 99.
  67. ↑ Andere Ansicht: „Es wird die Clearance immer auf die durchschnittliche Körperoberfläche eines normalgewichtigen Erwachsenen (1,73 m²) bezogen.“ Zitat: Hans W. Asbach, Uwe Ikinger: Der Nieren- und Harnwegskranke. Hippokrates Verlag, Stuttgart 1985, ISBN 3-7773-0662-2, S. 42. – Erklärung: In vielen Fällen ist die Normierung nicht sinnvoll; dann ist die tatsächliche GFR zu bevorzugen. Dann muss man eventuell sogar antinormieren, also eine erfolgte Normierung (durch Multiplikation mit KOF/1,73 m²) rückgängig machen. Außerdem bezieht sich die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² nicht auf normalgewichtige Erwachsene, sondern auf gesunde erwachsene US-Bürger im Jahre 1926.
  68. ↑ Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Band 3, Berlin 2020, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2525.
  69. ↑ Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Band 3, Berlin 2020, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2526.
  70. ↑ Markus Flesch: Herzinsuffizienz und Nierenfunktion. In: Erland Erdmann: Herzinsuffizienz. 4. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2005, ISBN 3-8047-2196-6, S. 151.
  71. ↑ Hans Freiherr von Kress: Müller-Seifert: Taschenbuch der Medizinisch-Klinischen Diagnostik. 67. Auflage, Verlag von Joseph Friedrich Bergmann, München 1959, Kapitel "Der Urogenitaltrakt" von F. A. Pezold, S. 181–281, Zitat S. 183.
  72. ↑ Karl Julius Ullrich, Klaus Hierholzer (Hrsg.): Normale und pathologische Funktionen des Nierentubulus. Verlag Hans Huber, Bern 1965, DNB 458762938.
  73. ↑ Siehe zum Beispiel die insgesamt sieben Nierenbände aller fünf Auflagen des Handbuches der inneren Medizin von 1918 bis 1968.
  74. ↑ John W. Boylan, Peter Deetjen, Kurt Kramer: Niere und Wasserhaushalt. Urban & Schwarzenberg, München / Berlin / Wien 1970, ISBN 3-541-04911-1, S. 3 ff.
  75. ↑ Auf den Zusammenhang zwischen dem Herzminutenvolumen und der Nierendurchblutung mit entsprechender Funktionsstörung wies Torgny Sjöstrand hin. Quelle: Relationen zwischen Bau und Funktion des Kreislaufsystems und ihre Veränderungen unter pathologischen Bedingungen. Studienreihe forum cardiologicum, Nummer 3, Boehringer & Söhne, Mannheim, November 1961, 91.
  76. ↑ Klinisches Wörterbuch von Willibald Pschyrembel, Verlag Walter de Gruyter, 123.–153. Auflage, Berlin 1959, bis 253. Auflage, Berlin und New York 1977, jeweils beim Stichwort Clearance.
  77. ↑ Gustav-Adolf von Harnack: Kinderheilkunde. 3. Auflage, Berlin, Heidelberg, New York 1974, S. 346.
  78. ↑ Hans Erhard Bock, Werner Kaufmann, Georg-Wilhelm Löhr (Hrsg.): Pathophysiologie. Georg Thieme Verlag, 2. Auflage, Stuttgart, New York 1981, ISBN 3-13-602602-0, S. 358.
  79. ↑ Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Wörterbuch der Medizin, 15. Auflage, Berlin 1992, S. 1482.
  80. ↑ Klinisches Labor. 12. Auflage, Firma E. Merck, Darmstadt 1974, S. 308.
  81. ↑ Beate Schumacher: Nierenfunktion mit eGFR oft falsch eingeschätzt. In: Springer Medizin Online, 6. Juli 2022. – Irrtümlich wird oft unterstellt, dass die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² die durchgeführte Normierung anzeigt. Richtig kann die erfolgte Normierung nur durch die Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) angezeigt werden.
  82. ↑ Nierenfunktion: Berechnete kann von tatsächlicher GFR deutlich abweichen. In: Deutsches Ärzteblatt online, aerzteblatt.de vom 7. Juli 2022. Dortige Quellenangabe: Tariq Shafi, Xiaoqian Zhu, Seth T. Lirette et al.: Quantifying Individual-Level Inaccuracy in Glomerular Filtration Rate Estimation. In: Annals of Internal Medicine, 5. Juli 2022, doi:10.7326/M22-0610.
  83. ↑ Herbert Renz-Polster, Steffen Krautzig (Hrsg.): Basislehrbuch Innere Medizin. 5. Auflage. Urban & Fischer, München 2013, ISBN 978-3-437-41114-4, S. 857.
  84. ↑ "Anstieg der Retentionsparameter über die altersentsprechenden Normalwerte". Zitat: Markus J. Kemper, Jun Oh: Das akute und chronische Nierenversagen. In: Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 170, mit der dortigen Quelle: M. E. Thomas, C. Blaine, A. Dawnay et alii: The definition of acute kidney injury and its use in practice. In: Kidney International, Jahrgang 87, S. 62–73. Diese Normalwerttabellen fehlen allerdings auch hier.
  85. ↑ Helmut Geiger: Chronische Niereninsuffizienz. In: Helmut Geiger, Dietger Jonas, Tomas Lenz, Wolfgang Kramer (Hrsg.): Nierenerkrankungen. Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 2003, ISBN 3-7945-2177-3, S. 30–111.
  86. ↑ B. Reinhardt, G. Krick: Verfahrenstechnische Aspekte. In: Hans Eduard Franz, Walter H. Hörl (Hrsg.): Blutreinigungsverfahren. 5. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1997, ISBN 3-13-497705-2, S. 20–42.
  87. ↑ Robert Hegglin: Differentialdiagnose innerer Krankheiten. 12. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972, ISBN 3-13-344812-9, Kapitel "Niereninsuffizienz als Folge eines behinderten Harnabflusses", S. 733.
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