Quelltext der Seite Morbus Whipple

{{Infobox ICD
| 01-CODE = K90.8
| 01-BEZEICHNUNG = Sonstige intestinale Malabsorption<br />– Whipple-Krankheit
| 02-CODE = M14.8*
| 02-BEZEICHNUNG = Arthropathien bei sonstigen näher bezeichneten, anderenorts klassifizierten Krankheiten<br />– Arthritis bei Whipple-Krankheit
}}
Der '''Morbus Whipple''' ('''Whipple-Krankheit''', '''Whipplesche Krankheit''', '''intestinale Lipodystrophie'''; englisch ''Whipple’s disease'') ist eine seltene bakterielle Infektion des Dünndarms, ausgelöst durch [[Tropheryma whipplei]]. Die klassischen und unspezifischen Symptome sind Gelenkschmerzen ([[Arthralgie]]n), [[Bauchschmerzen]] und [[Durchfall]].

== Geschichte ==
Der Morbus Whipple wurde 1907 erstmals von [[George Hoyt Whipple]] (1878–1976) beschrieben,<ref>G. H. Whipple: ''A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues.'' In: ''Bulletin Johns Hopkins Hosp.'' 18, 1907, S.&nbsp;382–391.</ref> einem [[Pathologe|Pathologen]] aus [[Rochester (New York)|Rochester]] im Bundesstaat [[New York (Bundesstaat)|New York]]. Er beschrieb auch bereits stäbchenförmige Strukturen in Lymphknoten als Ursache, ohne sie identifizieren zu können. Diese wurden erst 1961 als Bazillen erkannt und 1991/1992 als [[Tropheryma whipplei]] aus der Gruppe der [[Actinomycetaceae|Aktinomyzeten]] identifiziert.

== Epidemiologie ==
Während das Bakterium [[Tropheryma whipplei]] [[Ubiquist|ubiquitär]] in der Natur verbreitet ist, und es in Studien in bis zu 20 % der Stuhlproben von gesunden Personen nachgewiesen werden konnte, ist eine Infektion sehr selten. Die [[Inzidenz (Epidemiologie)|Inzidenz]] wird mit etwa einem Fall pro eine Million Personen pro Jahr angegeben.<ref name="odio">Camila D. Odio, Corey R. O’Brien, Jeremy Jacox, Dhanpat Jain, Alfred I. Lee: ''Clinical Problem-Solving: Cryptic Cachexia.'' In: ''[[New England Journal of Medicine]].'' Band 383, Nr. 1, 2. Juli 2020, Band 383, S. 68–74. [[DOI: 10.1056/NEJMcps1817531]].</ref>

== Pathogenese (Krankheitsentstehung) ==
Wahrscheinlich über die orale Aufnahme gelangen die Bakterien (''Tropheryma whipplei'') in den Magen und oberen Dünndarmabschnitt. Dort werden sie von [[Makrophage]]n [[Phagozytose|phagozytiert]], bleiben in der Schleimhaut ([[Mukosa]]) liegen und verursachen einen [[Lymphe|Lymphstau]]. Dadurch wird die Nährstoffaufnahme durch die Darmwand gehemmt und es kommt zum [[Malabsorptionssyndrom]]. Verquollene Darmzotten, atrophisches (verdünntes) [[Epithel]] und weite Lymphgefäße bestimmen das [[Histologie|histologische]] Bild. In der Mukosa liegen ''Speicherzellen'' mit [[Lipid]]tropfen und anfärbbaren Bakterien im [[Zytoplasma]]. Die Speicherzellen (Makrophagen) erscheinen in der PAS-Färbung leuchtend rot.

== Klinische Erscheinungen ==
Die Beschwerden bei Befall des Verdauungstrakts zeigen sich in [[Steatorrhoe|Fettstühlen]] oder auch [[Diarrhoe|Durchfällen]], zu denen Bauchschmerzen hinzutreten. Die Erkrankung führt zu einem [[Malabsorptionssyndrom]] mit starkem Gewichtsverlust.<ref name="herold2020">Gerd Herold und Mitarbeiter: ''Innere Medizin – Eine vorlesungsorientierte Darstellung.'' Köln, 2020, S. 473</ref>

Bei vielen Patienten zeigen sich auch Beschwerden durch Manifestationen der Erkrankung an anderen Organen. So treten bei rund 60 % bis 95 % Prozent Gelenkbeteiligungen im Sinne einer [[Arthritis]], einer [[Sakroiliitis]] oder einer [[Spondylarthropathie]] auf.<ref>Wilfried Obst, Ulrike von Arnim, Peter Malfertheiner: ''Whipple’s Disease''. In: ''Viszeralmedizin'', 30. Juni 2014, {{PMC|4513828}} (englisch)</ref> Die Gelenkbeschwerden gehen oft den Beschwerden am Verdauungstrakt voraus. Hier kann eine Latenz von mehreren Jahren bestehen. Darüber hinaus können auch Zeichen einer systemischen Entzündung wie [[Fieber]] oder eine [[Polyserositis]] auftreten. Am zentralen Nervensystem kann sich die Whipple-Erkrankung durch Störungen der Augenbeweglichkeit, [[Myoklonie]]n oder einer [[Ataxie]] äußern. Bei Befall des Herzens kann das Beschwerdebild auch einer [[Endokarditis]] gleichen oder sich durch [[Herzklappenfehler]] äußern. Auffallend ist bei manchen Patienten auch eine bräunliche Verfärbung der Haut.<ref name="herold2020">Gerd Herold und Mitarbeiter: ''Innere Medizin – Eine vorlesungsorientierte Darstellung.'' Köln, 2020, S. 473</ref>

== Diagnostik ==
[[Datei:Whipple2.jpg|mini|Morbus Whipple im Präparat einer Biopsie]]
Der Goldstandard zur Diagnose der Whipple-Erkrankung stellt die Kombination eines für die Erkrankung typischen Biopsieergebnisses und des Nachweises des Erbmaterials des Erregers mittels [[Polymerasekettenreaktion|PCR]] dar. In der feingeweblichen Untersuchung zeigen sich [[Makrophage]]n mit [[PAS-Reaktion|PAS-positiven]] Einschlüssen. Zum Ausschluss einer [[Mykobakterien|mykobakteriellen]] Infektion sollte am Präparat auch eine [[Ziehl-Neelsen-Färbung]] durchgeführt werden. Die PCR sollte im positiven Fall durch eine Genomsequenzierung oder erneute PCR-Untersuchung bestätigt werden. Bei fehlenden Manifestationen im Magendarmtrakt sowie fortbestehendem Verdacht auf eine Whipple-Erkrankung in Organsystemen die der typischen feingeweblichen Beurteilung nicht zugänglich sind kann die PCR alleinig wegweisend für die Diagnose aus z.&nbsp;B. Punktionsflüssigkeit der [[Pleura]] oder [[Liquor cerebrospinalis|Rückenmarksflüssigkeit]] sein. Vor Einleitung einer antibiotischen Behandlung sollte eine Liquorpunktion erfolgen um eine asymptomatische ZNS-Beteiligung abzuklären.<ref name="S2kLL2015">A. Stallmach et al.: ''S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple.'' Z Gastroenterol 2015; 53: 418–459, [[doi:10.1055/s-0034-1399337]]</ref>

PAS-Färbungen aus Biopsien aus dem Dickdarm oder dem zentralen Nervensystem sind nicht wegweisend. Ebenso PCR-Nachweise aus dem Stuhl oder dem Speichel. Sie sind für die Diagnose der Whipple-Krankheit nicht zielführend.<ref name="S2kLL2015">A. Stallmach et al.: ''S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple.'' Z Gastroenterol 2015; 53: 418–459, [[doi:10.1055/s-0034-1399337]]</ref>

== Therapie ==
Klassisches Therapieprinzip bei der Erkrankung ist eine zweiwöchige intravenöse Antibiotikagabe gefolgt von einer langen Erhaltungstherapie, welche in Tablettenform eingenommen wird. Die intravenöse Anbehandlung sollte mit [[Ceftriaxon]] erfolgen. Alternativ können auch [[Meropenem]] oder [[Penicillin G]] verabreicht werden.<ref>[[Gerd Herold]] und Mitarbeiter: ''Innere Medizin 2021.'' Selbstverlag, Köln 2021, ISBN 978-3-9821166-0-0, S. 474.</ref> Dieser Behandlung sollte die einjährige Einnahme von [[Cotrimoxazol]] folgen. Neben dem empfohlenen Therapieschema gibt es Studien, welche auch [[Doxycyclin]] oder [[Hydroxychloroquin]] anwenden.<ref name="S2kLL2015">A. Stallmach et al.: ''S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple.'' Z Gastroenterol 2015; 53: 418–459, [[doi:10.1055/s-0034-1399337]]</ref>

Zusätzlich sollte eine angemessene Substitution von Elektrolyten, Vitaminen und Spurenelementen erfolgen. Der Therapieerfolg kann durch Kontrollendoskopien überwacht werden.

Bei rund 10 % der behandelten Patienten kommt es zu einem Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS), welches mit einem Aufflammen der Entzündungsaktivität einhergeht. Ein solches Syndrom kann auch Jahre nach der eigentlichen Behandlung noch auftreten. Das IRIS zeigt sich durch Fieber, Gelenkentzündungen, Erblindung, Dünndarmdurchbrüche, Brustfellentzündung, Hirnhautentzündung oder auch einer Endokarditis.- Das Risiko für ein IRIS steigt mit schwerem Befall des ZNS oder vorangegangener immununterdrückender Behandlung. Das Syndrom wird mittels [[Glucocorticoide]]n behandelt.<ref name="S2kLL2015">A. Stallmach et al.: ''S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple.'' Z Gastroenterol 2015; 53: 418–459, [[doi:10.1055/s-0034-1399337]]</ref>

== Prognose ==
Bis zur Einführung der Antibiotikabehandlung verlief die Whipple-Erkrankung tödlich.<ref>Hans Adolf Kühn: ''Sprue (idiopathische Steatorrhoe).'' In: [[Ludwig Heilmeyer]] (Hrsg.): ''Lehrbuch der Inneren Medizin.'' Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 828.</ref> Sichere Daten zur Sterblichkeit unter aktueller Therapie liegen nicht vor. Die Ergebnisse von Behandlungsstudien sehen jedoch eine gute Heilungsaussicht.<ref name="S2kLL2015">A. Stallmach et al.: ''S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple.'' Z Gastroenterol 2015; 53: 418–459, [[doi:10.1055/s-0034-1399337]]</ref>

== Literatur ==
* B. Desnues, M. Ihrig, D. Raoult, J. L. Mege: ''Whipple’s disease: a macrophage disease''. In: ''Clin Vaccine Immunol.'', 2006 Feb, 13(2), S. 170–178. Review, PMID 16467322.
* F. Dutly, M. Altwegg: '' Whipple’s disease and “Tropheryma whippelii”''. In: ''Clin Microbiol Rev.'', 2001 Jul, 14(3), S. 561–583. Review, PMID 11432814.
* F. Fenollar, D. Raoult: '' Whipple’s disease''. In: ''Clin Diagn Lab Immunol.'', 2001 Jan, 8(1), S. 1–8. Review, PMID 11139188.
* D. A. Relmann u. a.: ''Identification of the uncultured bacillus of Whipple’’s disease.'' In: ''New England Journal of Medicine.'' Band 327, 1992, S. 293–301.

== Weblinks ==
* [http://www.whipplesdisease.net/ whipplesDisease.net]
*{{AWMF|https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-024.html|Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple|S2k|Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS)|01/2015}}

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Gesundheitshinweis}}

[[Kategorie:Bakterielle Infektionskrankheit des Menschen]]
[[Kategorie:Dünndarm]]