Quelltext der Seite Polyarteriitis nodosa

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Die '''Polyarteriitis nodosa''' (PAN, auch '''Panarteriitis nodosa''' und ''Kussmaul-Maier-Krankheit'' genannt) ist eine systemische [[Vaskulitis]] (Entzündung der Blutgefäße) der kleinen und mittelgroßen Arterien, die zur Gruppe der [[Autoimmunerkrankung]]en gehört und deren genaue Ursache unbekannt ist. Sie wird dabei als [[Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper|ANCA]]-negative Vaskulitis von mittelgroßen Gefäßen klassifiziert, es kommt zu Entzündungen der Arterien mit einer perlschnurartigen Anordnung der Entzündungsknötchen, wobei vor allem Waden, Unterarme und innere Organe betroffen sind.

== Bezeichnung und Nomenklatur ==
Die Gefäßerkrankung PAN wird auch als '''Periarteriitis nodosa''' und ''Panarteriitis Kussmaul-Maier'' bezeichnet. Gemäß der Chapel Hill Consensus Conference<ref>J. Charles Jennette u.&nbsp;a.: ''Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference.'' In: ''[[Arthritis Rheum]].'' Band 37, 1994, S. 187. PMID 8129773</ref> von 1994 ist jedoch ''Polyarteriitis nodosa'' die offizielle Bezeichnung. Des Weiteren wird sie des Häufigeren als ''cPAN.'' (klassische PAN) abgekürzt, um sie von der [[Mikroskopische Polyangiitis|mikroskopischen Polyangiitis]] (MPA oder mPAN) zu unterscheiden, die heutzutage jedoch als eigenständige Erkrankung angesehen wird.

== Epidemiologie ==
PAN gehört zu den seltenen Erkrankungen. Von einer Million Menschen erkranken pro Jahr ca. drei an PAN. Männer erkranken etwa doppelt so häufig wie Frauen, meist im mittleren Lebensalter.<ref>Wolfgang Brückle: ''Deutsche Rheuma-Liga – Merkblatt Panarteriitis nodosa (Polyarteriitis nodosa).'' 3. Auflage. 2013.</ref>

== Ursache ==
Eine genaue Ursache für die primäre (idiopathische) PAN ist wie bei fast allen [[Autoimmunerkrankung]]en nicht bekannt. Jedoch sind 30 % der Fälle mit einer chronischen [[Hepatitis C]] (vorwiegend Genotyp 2) oder [[Hepatitis B]] assoziiert, was als sekundäre Polyarteriitis nodosa bezeichnet wird.

== Pathogenese ==
Während der Entzündung kommt es zu einer [[Nekrose]] der Gefäßwand mit Infiltration von neutrophilen [[Granulozyt]]en. Durch die Nekrose kommt es zur Einengung des Gefäßes mit [[Thrombose|Thrombosierung]] und [[Infarkt|Infarzierung]] der Endstrombahn in den betroffenen Geweben.

== Symptome ==
* '''Allgemein:''' Bei fast 95 % der Patienten treten unspezifische Symptome wie Fieber (>38,5&nbsp;°C), Muskel- und Gelenkschmerzen, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust auf.
* '''Nervensystem:''' Der Großteil (80 %) der Betroffenen weist eine [[Neuropathie]] (davon etwa ein Viertel [[Polyneuritis]]) auf, die typischerweise größere, gemischte [[Nerv]]en befällt. Auch eine Beteiligung des [[Zentralnervensystem]]s, die sich in Sehstörungen, [[Apoplex|Schlaganfällen]] oder [[Epilepsie|Anfällen]] äußert, kann (bei etwa acht Prozent der Erkrankten<ref>Immo von Hattingberg: ''Periarteriitis nodosa.'' In: [[Ludwig Heilmeyer]] (Hrsg.): ''Lehrbuch der Inneren Medizin.'' Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 1317.</ref>) vorkommen. Sie ist jedoch meist sekundär durch den bestehenden [[Arterielle Hypertonie|Bluthochdruck]] verursacht.
* '''Verdauungstrakt:''' kolikartige Bauchschmerzen, Darminfarkte, Blutungen
* '''Nieren:''' [[Aneurysma|Mikroaneurysmen]] der Nierengefäße können zu einem sekundären [[Arterielle Hypertonie|Bluthochdruck]] führen. Eine [[Glomerulonephritis]] ist untypisch für die PAN und weist auf eine [[Mikroskopische Polyangiitis|MPA]] hin.
* '''Herz:''' [[Angina pectoris]], [[Herzinfarkt]]
* '''Haut:''' [[Livedo reticularis]], subkutane [[Aneurysma|Aneurysmen]] als Knötchen (''nodi'') tastbar

Eine Lungenbeteiligung findet sich üblicherweise nicht und ist hinweisend auf eine [[Mikroskopische Polyangiitis|MPA]].

Im Labor findet man [[C-reaktives Protein|CRP]] und [[Blutsenkungsgeschwindigkeit]] als Zeichen einer [[Entzündung]] erhöht. Es kommt zur [[Leukozytose]]. Die Erkrankung wird normalerweise als ANCA-negativ betrachtet.<ref>Gerd Herold: ''Innere Medizin.'' 2005, S. 579.</ref>
[[Datei:Kussmaul Maier Makro.jpg|mini|Polyarteriitis nodosa: Makroskopisches Präparat des Herzens mit knotig verdickten koronararteriellen Gefäßen]]

== Diagnose ==
Gesichert wird die Diagnose der Erkrankung, an deren Beginn unspezifische Symptome stehen, vor allem durch immunologische Untersuchungen, Angiographie und Histologie.<ref>Franz Hrska, [[Wolfgang Graninger]], [[Michael Frass]]: ''Systemerkrankungen.'' In: ''[[AINS – Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie|Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie]].'' Band 38, Nr. 11, (November) 2003, S. 719–740, hier: S. 734 f.</ref> Gemäß den ACR-Kriterien<ref>R. W. Lightfoot u.&nbsp;a.: ''The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa.'' In: ''Arthritis Rheum.'' Band 33, 1990, S. 1088. PMID 1975174.</ref> kann die Diagnose der PAN gestellt werden, wenn mindestens 3 der folgenden 10 Kriterien erfüllt sind:

# Gewichtsverlust ≥ 4 kg, der nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden kann
# [[Livedo reticularis]]
# [[Schmerz]]en oder Druckempfindlichkeit der [[Hoden]], die nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden können
# Schwäche und [[Myalgie|Muskelschmerzen]]
# Mono- oder [[Polyneuropathie]]
# [[Arterielle Hypertonie|Bluthochdruck]]
# Erhöhung des Serum-[[Kreatinin]]s oder des Serum-[[Harnstoff]]s
# Nachweis einer [[Hepatitis B|Hepatitis-B]]- oder [[Hepatitis C|Hepatitis-C]]-Infektion
# [[Angiographie|angiographische]] Auffälligkeiten
# entsprechender pathologischer Befund einer Arterien[[biopsie]]

== Differentialdiagnose ==
* [[mikroskopische Polyangiitis]]
* andere [[Vaskulitis|Vaskulitiden]]
* systemischer [[Lupus erythematodes]]

== Therapie ==
Die PAN wird in der Regel mit [[Kortikosteroid]]en und [[Cyclophosphamid]] bzw. [[Azathioprin]] behandelt. Im Rahmen einer Hepatitis B wird auch diese behandelt, was zur Besserung der Symptome führt.

Da der Behandlungserfolg entscheidend von der Schwere der Polyarteriitis nodosa abhängt, erfolgt meist eine Einteilung nach einem Fünf-Faktoren-Score. Bei einer leichten Form (Score = 0) erreichen 50 % der Patienten allein mit Glucocorticoiden eine [[Remission (Medizin)|Remission]], wobei allerdings 40 % einen Rückfall erleiden und dann ein zusätzliches Immunsuppressivum benötigen – meist Cyclopshosphamid oder Azathioprin. Bei schweren Formen oder bei Niereninfarkt und [[Eingeweide|viszeraler]] Beteiligungen wird in der Regel gleich mit einer Kombinationstherapie begonnen. Zwar fehlen hierzu vergleichende Studien, jedoch erfolgt meist eine mehrwöchige Hochdosis-Therapie mit Glucocorticoiden. Dann wird die Dosis langsam über sechs bis zwölf Monate schrittweise reduziert. Cyclophosphamid wird wegen der [[Toxizität]] meist nicht mehr als ein Jahr lang gegeben.<ref>Russell Goodman, Paul F. Dellaripa, Amy Leigh Miller, Joseph Loscalzo: ''An Unusual Case of Abdominal Pain.'' In: ''[[New England Journal of Medicine]]'', 2014, Band 370, Ausgabe 1, 2. Januar 2014, S. 70–75; [[doi:10.1056/NEJMcps1215559]]</ref>

Für den oft krankheitsbedingt auftretenden [[Bluthochdruck]] werden meist [[ACE-Hemmer]] eingesetzt.

== Prognose ==
Ohne Behandlung endet die Erkrankung in 90 % der Fälle tödlich. Unbehandelt liegt die [[Fünfjahresüberlebensrate]] nur bei 13 %, wobei vor allem [[Nierenversagen]], [[Herzinfarkt]] oder [[Schlaganfall]] zum Tode führen. Bei richtiger Therapie beträgt die Fünfjahresüberlebensrate allerdings 80 %.

== Erstbeschreibung ==
Die Beschreibung der „Periarteriitis nodosa“ 1866 ist als klassische Arbeit der Medizin anzusehen.<ref>R. H. Major: ''Classic Descriptions of Disease.'' 3. Auflage. Springfield 1948, S. 245.</ref> Der Kliniker [[Adolf Kußmaul]] und der Pathologe [[Rudolf Robert Maier]] demonstrierten hier geradezu vorbildlich ihre interdisziplinäre Zusammenarbeit. Die Autoren stellten den Fall des Schneidergesellen Carl Seufarth vor, der im Mai 1865 mit den Anzeichen eines akuten Krankheitsgeschehens (Anämie, Schwächegefühl, „chlorotischer Marasmus“) die Freiburger Klinik aufgesucht hatte. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich zusehends, es traten eine allgemeine Muskelschwäche mit [[Hypästhesie|hyp-]] bzw. [[Hyperästhesie|hyperästhetischen]] Effekten von [[Haut]] und Muskeln, [[Schlaflosigkeit]] und diffuse [[Schmerz]]en hinzu: „Am 30. Mai entdeckte man unter der Haut des Bauchs und der Brust kleine erbsengrosse Knötchen.“ Seufarth starb am 3. Juni.<ref>A. Kussmaul, R. Maier: ''Über eine bisher nicht beschriebene eigenthümliche Arterienerkrankung (Periarteriitis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht.'' In: ''Dtsch Arch Klin Med.'', 1, 1866, S. 484.</ref>

Die Sektion ergab vor allem zahlreich vorliegende knotige Verdickungen entlang der Arterien von kleinem bis mittlerem Kaliber, insbesondere an den Koronararterien des [[Herz]]ens, den Arterien von [[Magen]], [[Darm]], [[Niere]]n, [[Milz]] und an der [[Muskulatur]]. Die mikroskopische Untersuchung ergab starke Zellwucherungen der betroffenen Gefäße im Bereich der [[Tunica media|Media]] und [[Adventitia]], weniger der [[Intima]]. Arterien waren gelegentlich [[aneurysma]]tisch erweitert oder durch [[Bindegewebe]]bildung und [[Thrombose|Thrombosierung]] verengt. Die Nieren wiesen das Bild einer chronischen, diffusen [[Nephritis]] („[[Morbus Bright]]“) auf. Für die Autoren blieben damals die Ursachen dieser Erkrankung rätselhaft.
[[Datei:Kussmaul Maier Mikro.jpg|mini|Polyarteriitis nodosa: Mikroskopische Befunde]]
Kußmaul und Maier legten nicht nur die ausführliche Beschreibung des klinischen Bildes und des [[Makroskopische Anatomie|makro-]] bzw. [[mikroskop]]ischen Substrats vor, sondern fanden auch die treffende Bezeichnung für dieses Krankheitsbild, da sie annahmen, dass die entzündlichen Vorgänge zentripetal in die inneren Gefäßwandschichten fortschritten. Sie erkannten den [[Entzündung|entzündlichen]] Charakter der Erkrankung und die multiple Aneurysmenbildung als Ursache der auffälligen Knötchenbildung an arteriellen Gefäßen. Schließlich führten sie im Verdachtsfall (heute obligatorische) [[Biopsie]]n durch und gaben therapeutische Hinweise.

== Literatur ==
* Franz Hrska, [[Wolfgang Graninger]], [[Michael Frass]]: ''Systemerkrankungen.'' In: ''[[AINS – Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie|Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie]].'' Band 38, Nr. 11, (November) 2003, S. 719–740, hier: S. 723 f. und 734 f.

== Weblinks ==
* [https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=DE&Expert=767 Info] auf [[Orphanet]]
* [https://www.rheuma-liga.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Mediencenter/Publikationen/Merkblaetter/3.3_Panarteriitis_nodosa.pdf Info] (PDF) der Rheuma-Liga

== Einzelnachweise ==
<references />

{{Gesundheitshinweis}}

[[Kategorie:Vaskulitis]]
[[Kategorie:Autoimmunerkrankung]]