Benutzer:Sipalius/RadOnk/Hodgkin

Hodgkin-Lymphom (Hodgkin lymphoma)

Allgemeines

• Erkrankung mit den besten Heilungschancen in der Hämato-Onkologie, Überlebensrate über 90 %.
• Therapie stadienabhängig, meist Radiochemotherapie (RCT)
• Ziel heute: weniger toxische Therapien bei gleich guter Tumorkontrolle
• Erstbeschreibung 1832 durch Thomas Hodgkin

Epidemiologie

• Inzidenz: 2-3/100.000 pro Jahr
• Altersmedian bei Erstdiagnose: 30 a

Ätiologie

• Virusinfektionen (etwa EBV, HIV), Immunsuppression (etwa bei Z. n. Organtransplantation), Nikotinkonsum

Klassifikation

Ann-Arbor-Klassifikation

• I: eine LK-Region oder ein einziger oder lokalisierte extranodaler Herd
• II: 2 oder mehr LK-Regionen (auch mit lokalisiertem Extranodalbefall) auf einer Seite des Zwerchfells
• III: 2 oder mehr LK-Regionen (auch mit lokalisiertem Extranodalbefall) auf beiden Seiten des Zwerchfells
• IV: disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne LK-Befall

Lymphatische Organe sind unter anderem: LK, Milz, Thymus, Waldeyer-Rachenring, Appendix (Liste ist anscheinend nicht erschöpfend.)

Vorsicht: Die hier genannten LK-Regionen differieren von den bei den Risikofaktoren genannten LK-Arealen. Grob gesagt sind die Areale zusammenfassend, die LK-Regionen kleinteiliger. LK-Regionen sind (L/R, links/rechts, zwei Regionen): Waldeyer-Rachenring, zervikal/supraklavikulär (L/R), infraklavikulär (L/R), axillär (L/R), mediastinal, hilär (L/R), paraaortal, mesenterial, iliakal (L/R), inguinal/femoral (L/R).

„B-Symptomatik“

liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Symptome vorliegt:

• nicht erklärbares Fieber über 38°C
• Nachtschweiß, der den Wechsel der Nachtwäsche nötig macht
• Gewichtsverlust von > 10 % binnen 6 Monaten

In diesem Fall kommt des Zusatz B an das Stadium, andernfalls A.

Risikofaktoren

1. >= 3 LK-Areale aus diesen 10 Arealen (L/R: links/rechts, zwei Areale): Kopf-Hals-Bereich (L/R) bis Clavicula, axillär (L/R), hilär/mediastinal, paraaortal/mesenterial, iliakal (L/R), inguinal/femoral (L/R)
2. erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (A-Stadien >= 50 mm/h, B-Stadien >= 30 mm/h)
3. großer Mediastinaltumor (>= 1/3 des max. Thoraxquerdurchmessers auf Röntgen (von dort kommt diese Messanleitung) oder CT)
4. Extranodalbefall

weitere

• „bulky disease“: LK oder Mediastinaltumor > 5 cm in der CT
• massiver Milzbefall (> 5 Herde, diffuser Befall)

Einteilung der Stadien

• Frühe Stadien: I, II ohne Risikofaktoren
• Fortgeschrittene Stadien: III, IV immer sowie IIB bei großem Mediastinaltumor oder Extranodalbefall
• Intermediäre Stadien: was weder früh noch fortgeschritten ist

Histologie

• 95 % klassisches Hodgkin-Lymphom (cHL), CD30, CD15 positiv, unterteilt in Subtypen ohne therapeutische Relevanz:
  • 67 % nodulär-sklerosierende Form
  • 25 % gemischtzellige Form
  • 3 % lymphozytenreiche Form
  • selten weitere (lymphozytenarme Form, nicht klassifizierbar)
• 3 % noduläres, lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom (NLPHL), meist Stadium I, CD20, CD79a positiv

Klinik

Symptome

schmerzlose LK-Schwellung (fällt meist zervikal oder inguinal auf), B-Symptome, Pruritus, selten Schmerz nach Alkoholkonsum

Diagnostik

• LK-Status, Blick auf den Waldeyer-Rachenring, Palpation von Leber und Milz
• Labor: Standard-Labor, Blutsenkung, LDH
• Bildgebung: Röntgen Thorax, Sonographie aller LK; CT Hals/Thorax/Abdomen; PET/CT
• Sicherung: LK-Exstirpation oder -Stanzbiopsie, ggfs. Knochenmarkspunktion
• Untersuchungen vor Therapie: EKG, Herzsonographie, Lungenfunktion, Schilddrüsenwerte, Hormonstatus
• Da es sich oft um junge Menschen handelt ggfs. Kryokonservierung von Eizellen/Spermien

Therapie

Primärtherapie

NLPHL

• wenige als 5 % der Fälle, meist Stadium I A
• Behandlung an sich wie cHL bis auf das frühe Stadium I A ohne Risikofaktoren: Hier Involved-Site-RT mit 30 Gy, keine Chemotherapie.

Klassisches Hodgkin-Lymphom

• Frühe Stadien (I-II, keine Risikofaktoren): 2 Zyklen ABVD (Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin), dann 20 Gy Involved-Site-RT (schlechtere Tumorkontrolle, wenn bei negativem PET/CT nach Chemotherapie auf die RT verzichtet wird). Bei positivem PET/CT nach Chemotherapie evtl. intensivere Therapie erwägen (2 weitere Zyklen ABVD).
• Intermediäre Stadien (I mit Risikofaktoren, II B mit >= LK-Arealen oder erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit): 2 Zyklen BEACOPPesc (Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednison) + 2 Zyklen ABVD („2 + 2“, bei Kontraindikation gegen BEACOPPesc oder Alter > 60 Jahre 4 Zyklen ABVD), dann PET/CT. Mindestens PET/CT-positive Patienten werden anschließend mit 30 Gy Involved-Site-RT (in Studien auch nur Involved-Node-RT) bestrahlt, Verzicht bei PET/CT-Negativität nach Chemotherapie ist Gegenstand der HD17-Studie, die ergeben hat, dass man ohne Nachteil bei PET/CT-Negativität auf die RT verzichten kann und diese erst bei späterem PET/CT-positivem Befund kleinvolumig durchführt.
• Fortgeschrittene Stadien (III-IV, II B mit großem Mediastinaltumor oder Extranodalbefall): 4-6 Zyklen BEACOPPesc, Re-Staging per PET/CT nach 2 Zyklen: Bei Negativität nur insgesamt 4 Zyklen, bei Positivität 6 Zyklen, Resttumor > 1,5 cm im PET/CT wird zudem mit 30 Gy Involved-Site-RT bestrahlt.

Studien

Involved Node, Site, Field

Murray et al. 2015: Involved Node, Site, Field and Residual Volume Radiotherapy for Lymphoma: A Comparison of Organ at Risk Dosimetry and Second Malignancy Risks

HD-17

Borchmann et al. 2021: PET-guided omission of radiotherapy in early-stage unfavourable Hodgkin lymphoma (GHSG HD17): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial

• Arm A: 2 x BEACOPPesc + 2 x ABVD, PET/CT, 30 Gy Involved-Field-RT (unabhängig vom Befund des PET/CT)
• Arm B: 2 x BEACOPPesc + 2 x ABVD, PET/CT, bei negativem PET/CT Nachsorge mit weiteren PET/CT, bei positivem PET/CT 30 Gy Involved-Node-RT

Etwa 1100 Patienten auf beide Arme verteilt. PFS und OS nach 5 Jahren waren in beiden Armen vergleichbar (OS bei 98,5 % bzw. 98,8 %). Fazit: Bei negativem PET/CT nach Chemotherapie auf die Bestrahlung verzichten.