Benutzer:VerRif/Chronischer Schmerz

aus Wikipedia, der freien Enzyklopädie

Chronischer Schmerz

Schmerz ist ein vielschichtiges, komplexes Syndrom und wird von jeder Person unterschiedlich wahrgenommen, empfunden und beschrieben. Dieser Eintrag bietet eine wissenschaftlich fundierte Grundlage zum Überblick über den chronischen Schmerz bei Kindern.

Akuter Schmerz

Definition

Schmerz wird von der Joint Commission on Accreitation of Healthcare Organizations neben Puls, Blutdruck, Kerntemperatur und Atmung als das fünfte Vitalzeichen bezeichnet. [1]

De C. Williams & Craig (2016)[2] definieren Schmerz als belastende Erfahrung, assoziiert mit tatsächlicher oder potentieller Gewebeschädigung mit sensorischen, emotionalen, kognitiven und sozialen Komponenten. In dieser Definition werden zu einem die sensorische Wahrnehmung angesprochen sowie auch die emotionale Komponente. Die Verhaltensebene wird nicht berücksichtigt.

Eine weitere Definition, die vor Allem die individuelle Ebene berücksichtigt, wurde von McCaffery 1997[3] erfasst: „Schmerz ist das, wovon die betreffende Person sagt, es seien Schmerzen; sie bestehen immer, wenn die betreffende Person sagt, dass sie vorhanden seien“. Diese verdeutlicht, dass Schmerzen von jeder Person anders wahrgenommen werden und immer ausschließlich individuell bewertet werden können.[4]

Physiologischer Vorgang der Nozizeption

Nozizeption ist die Erkennung und Verarbeitung von gewebeschädigenden (noxischen) Reizen [5]. Noxische oder auch schmerzhafte Reize werden über Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) an das Gehirn weitergeleitet. Schmerzrezeptoren sind polymodal (reagieren auf chemische, mechanische und thermische Reize) und befinden sich überall auf der Haut sowie in bestimmten Bereichen im Inneren des Körpers. Schmerzempfindungen werden überwiegend über freie Nervenendigungen vermittelt.

Werden Schmerzrezeptoren aktiviert, dann gelangt das Signal über periphere Nerven zunächst zum Rückenmark. Von da aus gelangt dieses Signal über den Thalamus zu den sensorischen Feldern der Rindenfeldern des Großhirns. Dort erfolgt dann eine bewusste Wahrnehmung des Schmerzes. Diesen Vorgang bezeichnet man auch als „aufsteigendes Aktivierungssystem“. Diese Weiterleitung kann vom Gehirn gehemmt oder auch unterdrückt werden um lebensnotwendige Vorgänge wie z.B. ein Fluchtverhalten nicht zu behindern. Diesen Prozess bezeichnet man auch als „absteigendes Hemmsystem“.[6]


Komponenten von Schmerz

Schmerz besitzt drei Komponenten:

  1. sensorisch-diskriminative Komponente
  2. kognitiv-evaluative Komponente
  3. affektiv-motivationale Komponente

Die sensorisch-diskriminative Komponente (Wie nimmt der Mensch den Schmerz wahr?) beinhaltet die rein physiologische Sinneswahrnehmung. Der Schmerz führt zu einer körperlichen Reaktion mit dem Ziel, den Schaden, der für den Körper bestehen könnte oder droht, zu reduzieren. Jedoch umfasst eine einfache Betrachtung des Schmerzes als biologisches Warnsignal nicht die Komplexität des Schmerzerlebens. Gleiche periphere Schmerzreize können bei verschiedenen Personen zu unterschiedlichen Schmerzen führen. Genauso kann bei derselben Person gleiche Schmerzreize in unterschiedlichen Situationen unterschiedlich erlebt werden.[7]

Die kognitiv- evaluative Komponente (Wie bewertet der Mensch den Schmerz?) beinhaltet die Frage, wie der Mensch die Schmerzen rational bewertet: ist der Schmerz wichtig, nebensächlich, gefährlich, ist die Ursache bekannt.[7]

Bei der affektiv- motivationale Komponente (Wie erlebt der Mensch den Schmerz?) wird behandelt, mit welchen Gefühlen der Schmerz verbunden wird: quälend, bedrückend, beängstigend.[7]

Chronischer Schmerz

Abgrenzung zu akutem Schmerz

Der akute Schmerz hat für den Körper eine Warn- und Schutzfunktion. An sich ist er vorübergehend und meist von kurzer Dauer. Er kann von wenigen Sekunden bis hin zu mehreren Wochen gehen. Meist ist eine Gewebeschädigung nachweisbar. Die Schmerzintensität steht oftmals in Zusammenhang mit dem Ausmaß der Gewebeschädigung, dabei sollte man aber auch die individuellen und psychischen Faktoren des Schmerzerlebens nicht außer Acht lassen. Der Schmerz klingt mit zunehmender Heilung ab. Die Funktion ist eine Schonung des betroffenen Körperareals und trägt somit zur Förderung des Heilungsprozesses bei.[6]

Allein anhand der Schmerzwahrnehmung lassen sich akuter Schmerz und chronischer Schmerz nicht unterscheiden. Aufgrund dessen erfolgt die Abgrenzung durch das Zeitkriterium. Üblicherweise spricht man von einem chronischen Schmerz, wenn er bei Kindern länger als drei Monate [1] und bei Erwachsenen länger als sechs Monate[8] anhält. Er kann entweder dauerhaft vorhanden oder wiederkehrend sein (z.B. Migräne). Dieser Schmerz geht über die Zeit der Heilung hinaus und hat somit nicht mehr die Funktion der Heilungsförderung sowie keine Schutz- und Warnfunktion mehr wie bei dem akuten Schmerz.

Kommt zu dem Erleben von Schmerz ein Leidensdruck, eine Verhaltensänderungen oder auch eine emotionale Beeinträchtigung hinzu, gewinnt der Schmerz an Krankheitswert. Dann tritt der chronische Schmerz als eigenständige Erkrankung auf (chronisches Schmerzsyndrom).[6]


Biopsychosozialer Ansatz

In der Geschichte der Forschung zu chronischem Schmerz fanden verschiedene Modelle Anwendung. Heutzutage ist das anerkannteste Erklärungsmodell zu chronischem Schmerz der biopsychosoziale Ansatz. Dieser impliziert die Integration von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren.

Biologische Aspekte

Oft, aber nicht immer, beginnt der chronische Schmerz durch akute Schmerzen im Verlauf einer Gewebeschädigung. Aufgrund von wiederholten Schmerzreizen entsteht ein Lernprozess im Gehirn, und es bildet sich ein Schmerzgedächtnis aus. Dabei erhöht sich der nozizeptive Input zum zentralen Nervensystem (ZNS). Geschieht dies über einen längeren Zeitraum, so kann das zu einer Sensibilisierung peripher und zentral führen. Es kommt zu einer Umstrukturierung der Nervenbahnen und Veränderungen im ZNS. Daraus entwickelt sich eine erhöhte Sensitivität sowohl für schmerzhafte Reize als auch für Reize, die eigentlich nicht schmerzhaft wären. Daraus ergibt sich, dass die Schwelle für die Wahrnehmung schmerzhafter Reize sinkt und die Intensität für eindeutige Schmerzreize steigt. Es gibt einen weiteren Erklärungsansatz für die Entstehung chronischer Schmerzen. Dieser geht davon aus, dass die Schmerzhemmung vermindert ist und es deswegen zu einem Erleben von chronischen Schmerzen kommen würde. Dieser Ansatz geht somit davon aus, dass eine eingeschränkte Hemmung zu einer erhöhten Schmerzwahrnehmung führt.[9]

Relevant bei chronischen Schmerzen ist, dass diese bestehen bleiben, falls eine vorherige Gewebeschädigung bestand auch über den Heilungsprozess hinaus. So können Schmerzen empfunden werden, auch wenn keine aktuelle Verletzung mehr besteht.[7] [9]

Psychologische Aspekte

Schmerzempfinden wird außerdem beeinflusst von den psychologischen Aspekten. Diese sind Emotionen und Kognitionen des Betroffenen. Diese wiederum beeinflussen dessen Verhalten.

Emotionen

Angst- und Stressgefühle verstärken den empfundenen Schmerz oder führen dazu, dass er länger anhält[9]. Oftmals hängen depressive Symptome und Angst mit chronischen Schmerzen zusammen. In der Forschung ist hierbei die Richtung des Zusammenhangs noch nicht eindeutig: bedingen chronische Schmerzen Angst und Depression oder führen Angst und Depression zu verstärkten chronischen Schmerzen. Je ausgeprägter die Angst vor Schmerzen ist, desto stärker beeinträchtigen chronische Schmerzen den Alltag eines Betroffenen[10] [11]. Negative Gefühle führen außerdem zu Muskelanspannung, welche wiederum biologisch negative Auswirkungen hat und die Schmerzproblematik verschlimmert (siehe Fear-Avoidance Modell von Vlaeyen und Linton).[12]

Kognitionen

Bei der Schmerzwahrnehmung können Lernprozesse, wie die klassische Konditionierung eine Rolle spielen. Wird der schmerzhafte Reiz (z.B. Bauchschmerz) wiederholt mit einem nicht-schmerzhaften Reiz (z.B. Bauchgrummeln) gepaart, kann eine Assoziation zwischen den beiden Reizen gelernt werden, derart dass Betroffene den nicht-schmerzhaften Reiz als Warnsignal für das Auftreten von Schmerzen interpretieren. Wenn eine Person diese Warnsignale als bedrohlich interpretiert, kann dies zu Angst vor dem Schmerz führen. Die Stärke der Beeinträchtigung im Alltag hängt mit der Stärke der Angst zusammen. Sie resultiert daraus, wie viel Aufmerksamkeit der Betroffene auf den chronischen Schmerz richtet, wie er ihn kognitiv bewertet und wie er sich daraufhin verhält[9]. Wie stark die Aufmerksamkeit auf den Schmerz gerichtet wird, kann im ersten Moment nicht bewusst gesteuert werden, da es sehr schnell geschieht, wenn ein bedrohlicher Reiz wahrgenommen wird. Wie stark chronische Schmerzen beeinträchtigen, hängt davon ab, ob und welche Bewältigungsmöglichkeiten (‚coping‘) dem Betroffenen zur Verfügung stehen. Die Grundüberzeugungen über den Schmerz, die Kinder haben, werden stark von denen der Eltern geprägt[9]. Die Art des kognitiven Umgangs mit chronischem Schmerz beeinflusst die emotionale Reaktion darauf.

Verhalten

Das eigene Verhalten hat einen Einfluss auf das Erleben des chronischen Schmerzes. Schonung kann ein Versuch sein, chronischen Schmerz verringern. Durch Mimik und Gestik und verbale Äußerungen kann das Empfinden von Schmerz mit der Umwelt kommuniziert werden. Je nach Äußerung des Schmerzausmaßes reagiert das soziale Umfeld anders auf den Betroffenen. Beim chronischen Schmerz kann bei Kindern in der Regel nicht an der Mimik erkannt werden, ob es aktuell Schmerzen hat. Dies ist dadurch zu erklären, dass das Kind sich an den Schmerz gewöhnt hat (Habituation) und die Mimik entsprechend nicht mehr als Warnsignal an die Eltern nutzt[9]. Das kann zu der fälschlichen Annahme führen, dass das Kind keine Schmerzen habe. Diese Habituation wiederum kann beeinflussen, wie sehr sich ein Betroffener im Alltag durch den chronischen Schmerz einschränken lässt. Chronischer Schmerz kann zu Vermeidungsverhalten führen, d.h. ein/e Betroffene vermeidet z.B. bestimmte Bewegungen aus Angst vor auftretenden oder schlimmer werdenden Schmerzen. Dies kann zu ausgeprägtem Schon- und Vermeidungsverhalten führen, was wiederum die tatsächliche körperliche Bewegung einschränkt. Daraus kann resultieren, dass auch normale Bewegungen als schmerzhaft empfunden werden und zu einer weiteren schmerzbezogenen Beeinträchtigung führen (vgl. Fear-Avoidance Modell). Somit lässt sich sagen: je aktiver sich ein Patient verhält, desto besser ist der Krankheitsverlauf. Passives Verhalten im Alltag, also eine starke Schonung, ist zwar beim akuten Schmerz sinnvoll, führt beim chronischen Schmerz hingegen eher zu einer Verschlimmerung der Symptome. Bei Kindern zeigt sich, dass beschützendes und schonendes Verhalten der Eltern Auswirkungen auf die Beeinträchtigungen des Kindes hat.

Soziale Aspekte

Das soziale Umfeld, also die Reaktionen enger Bezugspersonen auf die chronischen Schmerzen, spielt im biopsychosozialen Ansatz eine wichtige Rolle. Es hat einen Einfluss auf das Erleben von chronischem Schmerz. Das soziale Umfeld besteht zum Beispiel aus Familie, LehrerInnen, Personen aus dem Arbeitskontext, Freunden. Die Bezugspersonen leben insbesondere Kindern den Umgang mit Schmerz vor. So kommen Verstärkermechanismen der positiven und negativen Verstärkung, sowie das Modellernen nach Bandura[13] zum Tragen. Ein positiver Verstärker kann zum Beispiel sein, dass die Eltern dem Kind mehr Aufmerksamkeit schenken, wenn es Schmerzen zeigt. Ein negativer Verstärker könnte sein, dass ein Kind den Schulbesuch aufgrund von bestehenden Schmerzen vermeidet. Beim Modellernen geht man davon aus, dass Kinder das Schmerzverhalten der Eltern imitieren. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Eltern das Kind unterstützen können. Dies wird im folgenden Abschnitt weitergehend erläutert. Auch das Umfeld hat Einfluss auf das Schmerzerleben.

Diagnostik von chronischem Schmerz

Wie bereits beschrieben ist der Schmerz mehr als ein einfaches biologisches Warnsignal. Solch eine eindimensionale Betrachtung umfasst nicht die Komplexität des Schmerzerlebens. Ein identischer Schmerzreiz kann bei einer anderen Person zu einer unterschiedlichen Schmerzwahrnehmung führen. Genauso kann bei einer Person ein gleicher Schmerzreize in unterschiedlichen Situationen anders erlebt werden. Kurz gesagt: Menschen reagieren mit unterschiedlichen Verhalten auf Schmerzen auch in Abhängigkeit von der aktuellen Situation. Also ist die Schmerzwahrnehmung auch Abhängig von der Kognition sowie die Emotionen und dem daraus resultierenden Verhalten der betroffenen Person[9]. Daher ist die wichtigste Methode bei der Diagnostik von chronischem Schmerz die Selbstauskunft des Patienten. Nur der Patient selber kann beschreiben, seit wann er die Schmerzen hat, wo diese in welcher Art auftreten und wie stark die Schmerzen sind. Als Messinstrument für die Schmerzintensität wird die numerische Rating-Skala (NRS)[14] genutzt. Hierbei ordnet der Patient den Grad seines aktuell empfundenen Schmerzes von 0 (kein Schmerz) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) ein.

Ein weiteres wichtiges Kriterium zur Diagnosestellung ist der Zeitraum. Halten Schmerzen über einen Zeitraum von bei Kindern drei / bei Erwachsenen sechs Monaten an oder kehren in diesem Zeitraum immer wieder, spricht man von chronischem Schmerz.[1] [8]

Bei Patienten, die in der Kommunikation eingeschränkt sind, z.B. Säuglinge, Kleinkinder (bis Ende 4. Lebensjahres), sowie Patienten mit Sprach- und Verständnisschwierigkeiten kann die Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS)[15] zur Befindlichkeitserfassung genutzt werden. Dies ist eine Methode der Fremdbeurteilung. Die Merkmale Weinen, Gesichtsausdruck, Rumpfhaltung, Beinhaltung, motorische Unruhe werden hierbei beobachtet und ihre Intensität nach Punkten (0-1-2) bewertet. Bei einer Summe von 4 Punkten oder höher ist eine Intervention mit Schmerzmitteln nötig.

Durch das Führen eines Schmerztagebuches kann dokumentiert werden, wann Schmerzen aufgetreten sind, ob Medikamente eingenommen wurden oder Alternativen, wie Ablenkung vom Schmerz (zum Beispiel das Ablenkungs-ABC[16]) geholfen haben. Dadurch erhält man einen Überblick über den Schmerzverlauf. Wichtig beim Schmerztagebuch ist, dass es altersgemäß gestaltet sein und selbst geführt werden sollte (ab dem 7./8. Lebensjahr möglich).

  1. ↑ a b c Gatchel R.J., Peng Y.B., Peters M.L., Fuchs P.N., Turk D.C: The biopsychological approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. In: Psychological Bulletin. Band 133, Nr. 4, 2007, S. 581–624.
  2. ↑ De C. Williams A.C., Craig K.D.: In: Pain. 2016.
  3. ↑ McCaffery M.: Schmerz. In: Ullstein/Mosby (Hrsg.): Ein Handbuch für die Pflegepraxis. Berlin 1997.
  4. ↑ Hoel M., Kullick P.: Gesundheits- und Kinderkrankenpflege. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2008, S. 271–282.
  5. ↑ Schaible H.G.: Physiologische Grundlagen von Nozizeption und Schmerz. Abgerufen am 4. Mai 2020.
  6. ↑ a b c Menche N.: Biologie Anatomie Physiologie. Urban&Fischer, München 2007b, S. 161 ff.
  7. ↑ a b c d Menche N.: Pflege Heute. Urban&Fischer, München 2007a, S. 557–572.
  8. ↑ a b Gatchel R. L., Howard, K.J., Kishino, N. D.: The biopsychosochial approach to pain management. 2010 (Manuscripts\biopsychosocial-pain-mgt-rjg-ndk.804\August 10, 2010).
  9. ↑ a b c d e f g Wager J., Zernikow B.: Was ist Schmerz? In: Zernikow B. (Hrsg.): Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Springer, Berlin 2015, S. 3–13.
  10. ↑ Martin A.L., McGrath P.A., Brown S.C., Katz J.: Anxiety sensitivity, fear of pain-related disability in children and adolescents with chronic pain. In: Pain Res Manag. Nr. 12, 2007, S. 267–272.
  11. ↑ Simons L.E., Sieberg C.B., Carpino E., Logan D., Berde C.: The Fear of Pain Questionaire (FOPQ): Assessment of pain-related fear among children and adolescents with chronic pain. In: J Pain. Nr. 12, 2011, S. 677–686.
  12. ↑ Vlaeyen J.W., Linton S.J.: Fear-avoidance model of chronic muscoloskeletal pain: 12 years on. In: Pain. Nr. 153, 2011, S. 1144–1147.
  13. ↑ Bandura A.: Social Learning Theorie. In: General Learning Press. New York 1977.
  14. ↑ Numerische Rating Skala. Abgerufen am 4. Mai 2020.
  15. ↑ KUS-Skala. Abgerufen am 4. Mai 2020.
  16. ↑ Deutsches Kinderschmerzzentrum. Abgerufen am 4. Mai 2020.
Abgerufen von „https://de.wikiup.org/index.php?title=Benutzer:VerRif/Chronischer_Schmerz&oldid=199625729“