Hausarztzentrierte Versorgung

Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) beschreibt eine Form der medizinischen Versorgung in Deutschland, in der der Hausarzt als erste Anlaufstelle für den Patienten sämtliche Behandlungsschritte koordiniert. Er nimmt damit die Funktion eines Lotsen wahr. Die Versorgungsforschung verbindet damit zwei Ziele: Zum einen soll der Patient besser versorgt werden, zum anderen lässt sich durch die Koordinierung insgesamt Geld sparen.

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland sind verpflichtet, ihren Versicherten eine HzV anzubieten. Viele Kassen haben Verträge mit Ärztegruppen abgeschlossen und ermöglichen ihren Versicherten die Teilnahme an Hausarztmodellen oder Hausarztprogrammen. Für die Versicherten und die Hausärzte ist die Teilnahme freiwillig. Der Versicherte verpflichtet sich dabei für mindestens ein Jahr, bei gesundheitlichen Problemen immer zuerst seinen Hausarzt aufzusuchen. Ausgenommen sind zumeist Notfälle sowie Besuche beim Gynäkologen, beim Augen-, Zahn-, Kinder- und Jugendarzt sowie Erkrankungen außerhalb des geographischen Tätigkeitsbereichs des Hausarztes. Der Hausarzt übernimmt die Behandlung, überweist bei Bedarf an andere Fachärzte bzw. Krankenhäuser und hat idealerweise einen umfassenden Überblick über die Krankengeschichte des Patienten sowie die vorgenommenen Behandlungen. Die „Lotsenfunktion“ soll Mehrfachuntersuchungen und -behandlungen, vermeidbare Wechselwirkungen von Arzneimitteln, Interpretationsfehler isoliert arbeitender Spezialisten sowie unnötige Besuche bei anderen Ärzten und unnötige Krankenhauseinweisungen vermeiden.

Vor Einführung der Krankenversicherungskarte musste mit dem Krankenschein jeweils erst der Hausarzt aufgesucht werden, welcher gegebenenfalls Überweisungen zum Facharzt ausstellte. Die Einführung der Chipkarte führte zu vermehrten Arztwechseln und dadurch zu höheren Kosten.

Insgesamt nehmen in Deutschland knapp 17.000 Hausärzte sowie circa vier Millionen Versicherte an der HzV teil.

Rechtslage

Die Bestimmungen zur Hausarztzentrierten Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben sich aus § 73b SGB V. Demnach haben Krankenkassen ihren Versicherten flächendeckend HzV-Verträge anzubieten. Verträge können entweder als Vollversorgungsverträge oder als Add-on-Verträge ausgestaltet sein. In Vollversorgungsverträgen wird der hausärztliche Versorgungsbereich umfassend über den HzV-Vertrag geregelt, während in Add-on-Verträge zusätzliche Leistungen vereinbart werden und ansonsten die hausärztlichen Leistungen im Rahmen der Regelversorgung über den EBM abgerechnet werden.

Die Vertragspartner sind unter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften frei die Inhalte ihrer Verträge auszugestalten, sodass sich die HzV-Verträge verschiedener Krankenkassen in den Konditionen teilweise unterscheiden.

Gemäß § 73b SGB V ist die Teilnahme sowohl für Versicherte als auch für Ärzte freiwillig. Daher ist eine Teilnahmeerklärung Voraussetzung, um an HzV-Verträgen zu partizipieren. Der Teilnahmegrad der Hausärzte unterscheidet sich in den einzelnen Regionen stark.

Eine umstrittene Regelung des § 73b SGB V findet sich in Abs. 4:

„Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen.“

Gemeinschaften, die die besagte Quote erfüllen, haben das Recht, die Einleitung eines Schiedsverfahrens zu beantragen. In diesem Fall legt die Schiedsperson den Vertragsinhalt fest. Neben Allgemeinärzten nehmen auch hausärztliche Internisten und Kinderärzte an der hausärztlichen Versorgung teil (§ 73 Abs. 1a SGB V). Sie sind zwar zur Teilnahme an HzV-Verträgen berechtigt, werden aber in der Frage, ob es sich um eine privilegierte Gemeinschaft i.S.d § 73b Abs. 4 SGB V handelt, nicht berücksichtigt. Mitunter sind in den bestehenden Modellen Kassenärztliche Vereinigungen oder verschiedene Ärzteorganisationen Vertragspartner. Der Deutsche Hausärzteverband und seine Landesverbände haben in der Zwischenzeit in den meisten Regionen eigene Verträge umgesetzt. Kassen widersetzen sich teilweise der gesetzlichen Verpflichtung, da sie die erheblichen Mehrkosten fürchten.

Entwicklung der Verträge nach § 73b SGB V

Um die hausärztliche Tätigkeit zu stärken, wurde die ärztliche Versorgung am 20. Dezember 1988 durch die Neufassung des § 73 SGB V innerhalb des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) in haus- und fachärztliche Versorgung gegliedert. Obwohl hierdurch kein echtes Primärarztsystem eingeführt wurde, fand dennoch eine erste Konkretisierung statt.

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz zum 1. Januar 2004 wurden die eigentlichen Regelungen über die Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V eingeführt. Der Hausarzt wurde darin – neben seiner regulären Behandlungstätigkeit – vom Gesetzgeber als Koordinator auf den Behandlungspfaden installiert. Mit dem Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde § 73b SGB V zum 1. April 2007 grundlegend reformiert und erweitert. So wurden die Vorgaben für die Ausgestaltung der Hausarztzentrierten Versorgung konkretisiert und die Krankenkassen ausdrücklich verpflichtet, ihren Versicherten eine HzV anzubieten. Gleichzeitig erweitert es die Vertragskompetenz der Kassen.

Durch die Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) waren die Krankenkassen bis zum 30. Juni 2009 verpflichtet, Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte eines KV-Bezirkes vertreten. Das GKV-OrgWG führt zudem die Möglichkeit ein, Schiedsverfahren einzuleiten, wenn keine Einigung mit den Krankenkassen zustande kommt.

Durch das Gesetz zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-FinG), welches zum 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist, wurden Neuverträge, die nach dem 22. September 2010 geschlossen wurden, an die Beitragssatzstabilität gebunden (§ 73b Abs. 5a SGB V). Daneben wurde das Selbstfinanzierungsgebot gestärkt (§ 73b Abs. 8 SGB V) und eine Vorlagepflicht sowie ein Beanstandungsrecht der Behörden eingeführt (§ 73b Abs. 9 SGB V).

Mit dem Patientenrechtegesetz (PatRechtG) wurde ein Widerrufsrecht verankert (§ 73b Abs. 3 Satz 3–4 SGB V) und die Krankenkassen verpflichtet, in ihren Satzungen Regelungen zur Abgabe der Teilnehmererklärung aufzunehmen (§ 73b Abs. 3 Satz 8 SGB V).

Das 14. SGB V-Änderungsgesetz (14. SGB V-ÄndG) hat die Refinanzierungsklausel aus § 73b Abs. 5a SGB V gestrichen und durch Qualitätsmerkmale, die vertraglich zu vereinbaren sind, ersetzt.

Vorteile des Hausarztmodells

Die Krankenkassen können den Versicherten einen oder mehrere Vorteile gewähren, zum Beispiel reduzierte Zuzahlungen in den Apotheken oder zusätzliche Vorsorgeleistungen beim Arzt (z. B. Laborwerte, Risikoberatungen, vorgezogenes Hautkrebsscreening, pAVK Screening, Arzneimitteltherapieoptimierung, Geriatrisches Basisassessment u.v. anderes mehr je nach Kasse). Zudem bieten die an der HzV teilnehmenden Praxen häufig zusätzliche Früh- und Abendterminsprechstunden für berufstätige HzV-Versicherte an und erklären sich des Weiteren dazu bereit, die Wartezeit des an der HzV teilnehmenden Patienten auf möglichst maximal 30 Minuten zu begrenzen.

Der Hausarzt kann für den Patienten sinnvolle (z. B. o. g.) Leistungen zusätzlich erbringen und abrechnen und erhält meist eine höhere Grundpauschale (Pauschale für alle in einem Quartal anfallenden Behandlungsanlässe), was im Vergleich zur regulären, gesetzlichen Versicherung bei für den Patienten gleichem Versicherungsbeitrag durch die bessere Vergütungsstruktur einen Beitrag zum Erhalt der ländlichen Hausarztpraxen und damit auch der flächendeckenden medizinischen Versorgung darstellt. Dies ist insbesondere relevant, da die Zahl der zur Patientenversorgung benötigten Hausärzte vor allem im ländlichen Raum, aber auch in strukturschwachen Ballungsgebieten abnimmt, wie der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen (SVR) in einem Gutachten bestätigt. Die Beziehung zum Haus- und Familienarzt wird gestärkt. Der Hausarzt kennt den Patienten seit Jahren, teilweise seit Jahrzehnten, wodurch er wesentliche Aspekte der psychosozialen Betreuung (sog. hermeneutisches Fallverständnis) in seine Behandlung einfließen lassen kann.

Der „Ärztetourismus“ wird reduziert, was Fehlbehandlungen (z. B. durch Medikamentenwechselwirkungen oder Unkenntnis relevanter Vorbefunde), Doppeluntersuchungen oder Übertherapie (z. B. zu frühzeitige Operationen, sog. hausärztlich, quartäre Prävention) vermeidet. Das Sammeln und Sichern der Befunde an einem Ort sorgt zudem dazu, dass der behandelnde Hausarzt den Überblick über alle erforderlichen Untersuchungen und Behandlungen behalten kann.

Dadurch, dass Hausärzte mindestens 80 Prozent der Fälle in ihren Praxen abschließend klären, können sich die Fachärzte auf schwerere Erkrankungen ihres Gebietes konzentrieren, was bedürftigen Patienten einen schnelleren Facharzttermin sichert.

Durch Leistungen wie das poststationäre Überleitmanagement wird auch die nach Krankenhausentlassung notwendige Koordination der für die Weiterbehandlung notwendigen Disziplinen verbessert. Auch suboptimale Krankenhausbehandlungen können durch die genaue Patientenkenntnis oftmals frühzeitig erkannt und durch den Hausarzt korrigiert werden.

Durch die einfache Struktur des Vergütungssystems mit Einzelleistungen, Pauschalen und Zuschlägen kann die Praxisbürokratie reduziert werden, wodurch dem Hausarzt mehr Zeit für die Patientenversorgung bleibt. Die HzV-Vergütungen werden je nach Kasse zur Mitte oder am Ende jeden Monats ausbezahlt. Zusätzlich geht der Einsatz einer „Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis“ (Verah) im Rahmen der Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung regelmäßig mit einer Extravergütung einher.

Um an der HzV teilzunehmen, müssen Hausärzte einige Voraussetzungen, darunter Qualifikations- und Qualitätsanforderungen, erfüllen. Hierzu zählen die Berechtigung zur Erbringung psychosomatischer Leistungen ebenso wie die Berechtigung zur Fortbildung „Hausärztliches Geriatrisches Basisassessment“. Des Weiteren sind sie in der Regel auch zur aktiven Beteiligung an hausärztlich relevanten Disease-Management-Programmen (DMP) verpflichtet. In der HzV eingeschriebene Hausärzte müssen darüber hinaus an hausarztspezifischen Fortbildungen teilnehmen. Hierzu zählt die jährliche Teilnahme an mehreren strukturierten hausärztlichen Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie. Auch Weiterbildungen zu besonderen, hausärztlich relevanten Themen sind im Rahmen der Fortbildungspflicht während der HzV-Vertragsteilnahme zu besuchen. Dazu zählen unter anderem patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung und Palliativmedizin. Die im Rahmen der besonderen HzV-Fortbildung gesammelten Fortbildungspunkte, werden für die Erfüllung der o. g. gesetzlichen Fortbildungspflicht gemäß § 95d SGB V angerechnet. Ziel dieser Qualitätsanforderungen ist es, sicherzustellen, dass sich die an der HzV teilnehmenden Hausärzte auf dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens befinden.

Nachteile des Hausarztmodells

Durch die Bindung an den Hausarzt wird das Recht auf freie Arztwahl beschränkt. Außerdem wird die Möglichkeit erschwert, vergleichende Untersuchungen und differenzierte Therapieempfehlungen („Dritt- und Viertmeinungen als sogenanntes Ärztehopping“) bei verschiedenen Fachärzten einzuholen. Das Einholen einer fachärztlichen Zweitmeinung ist in der Regel nach hausärztlicher Rücksprache gerade bei komplexeren Erkrankungen explizit möglich.

Einige Kritiker bezweifeln, dass die Qualifikation der Hausärzte ausreichend sei für eine so komplexe Aufgabe, obwohl durch die Fortbildungsvorgaben innerhalb der Rahmenvereinbarung zur HzV Teilnahme explizit diese qualitätsgesichert geschult wird.

Da für jede Krankenkasse eine eigene Abrechnung erstellt werden muss und es verschiedene Abrechnungsziffern bei den Krankenkassen gibt, ist der bürokratische Aufwand größer als bei Ärzten, die nur mit der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnen. Dies steht im Widerspruch zu der vom Hausarztverband propagierten „einfachen Struktur des Vergütungssystems“.

Wenn nicht alle Hausärzte teilnehmen, ist der Patient, der an dem Programm teilnehmen will, zu einem Wechsel des Hausarztes gezwungen.

Patienten, die sich in ein Hausarztmodell eingeschrieben haben, dürfen sich bei Urlaub oder Krankheit des eigenen Hausarztes nur bei anderen Hausärzten behandeln lassen, welche selbst am Hausarztmodell teilnehmen. Dies kann durchaus dazu führen, dass sich Patienten zur Behandlung in einen Nachbarort begeben müssen, wenn im eigenen Wohnort kein weiterer Hausarzt am Hausarztmodell teilnimmt.

Untersuchungen

Die Bertelsmann Stiftung befragte von 2004 bis 2007 insgesamt 9.000 Bürger und schließt aus deren Antworten, dass die Hausarztmodelle bisher nicht die erwünschte Wirkung gebracht haben. Die Patienten fühlten sich nicht besser versorgt als sonst, und die Facharztbesuche nahmen sogar zu statt ab. Nur 59 Prozent der Teilnehmer berichten von einer Verbesserung ihres Gesundheitszustandes; Nichtteilnehmer gaben dies aber zu 68 Prozent an. Offenbar gibt es durch die Modelle keine bessere, sondern eher eine schlechtere Lotsenfunktion des Hausarztes. Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen veröffentlichte Anfang 2008 eine Studie zum Verhalten von Ersatzkassenversicherten in Hausarztmodellen und fand heraus, dass der Anteil der Facharztbesuche von Hausarztmodellteilnehmern mit Überweisung zwischen 2005 und 2006 gleich blieb, während er in der Kontrollgruppe sank.

Eine Evaluation der Hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg durch die Universitäten Frankfurt a. M. und Heidelberg, die zwischen 2013 und 2016 durchgeführt wurde, hat gezeigt, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen und doppelter Facharztbesuche reduziert wird und sich die Patienten besser versorgt fühlen.

Hausarztmodelle in den Ländern

Baden-Württemberg

In Baden-Württemberg wurde der erste Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung zwischen dem Hausärzteverband, dem Medi-Verbund und der AOK Baden-Württemberg bereits im Mai 2008 abgeschlossen. In diesen Vertrag, der 2015 einvernehmlich verlängert wurde, sind über zwei Millionen Versicherte eingeschrieben (Stand 01/2016).

Der Vertrag beinhaltet zahlreiche Elemente, die nach Angaben der Befürworter die Versorgung der teilnehmenden Versicherten verbessern sollen, unter anderem Qualifikations- und Fortbildungsverpflichtungen für die teilnehmenden Ärzte, verpflichtende Online-Anbindung zur elektronischen Abrechnung und regelmäßigen Aktualisierung des Arzneimittelmoduls, Einführung hausärztlicher Behandlungsleitlinien und besondere Angebote (z. B. Abendsprechstunde für Berufstätige). Für eingeschriebene Patienten entfällt die Zuzahlung, wenn sie Medikamente verschrieben bekommen, für die die AOK Baden-Württemberg einen Rabattvertrag abgeschlossen hat. Der Vertrag regelt die ärztliche Vergütung unabhängig vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) des KV-Systems mit Pauschalen und wenigen Einzelleistungen, sowie „qualitätsabhängigen“ Zusatzvergütungen. Er soll damit ein „Vollversorgungsvertrag“ sein (im Unterschied zu sogenannten „Add-On“-Verträgen).

Bis Ende 2010 sind in Baden-Württemberg zwischen den beiden Ärzteverbänden und praktisch allen Krankenkassen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen worden, teils als freiwillige Abschlüsse (mit der IKK Classic, der Techniker-Krankenkasse und zahlreichen Betriebskrankenkassen), teils im Schiedsverfahren durch den ehemaligen Richter am Bundessozialgericht Klaus Engelmann (u. a. mit den übrigen Ersatz- und Betriebskrankenkassen). Zwischenzeitlich liegt eine Studie der Universitäten Frankfurt/Main und Heidelberg aus Baden-Württemberg vor, die belegt, dass die Form der hausarztzentrierten Versorgung eine deutlich bessere Betreuung für die Patienten darstellt: mehr als 4.500 Krankenhauseinweisungen, vor allem chronisch kranker Patienten können in der HzV pro Jahr in Baden-Württemberg vermieden werden.

Bayern

In Bayern kündigten bis auf einzelne Betriebskrankenkassen alle Krankenkassen im Dezember 2010 den Hausarztvertrag.

Hintergrund war die Empfehlung des Bayerischen Hausärzteverbandes an die Hausärzte kollektiv auf die vertragsärztliche Zulassung zu verzichten. Der Bayerische Hausärzteverband strebte Versorgungsverträge an, die sich nicht mehr im Rahmen des Sozialgesetzbuches bewegen. Allerdings entschieden sich die Hausärzte in der Abstimmung zum kollektiven Systemausstieg mehrheitlich gegen eine Rückgabe der Kassenzulassung.

Nachdem der Systemausstieg gescheitert war, trat der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbandes Hoppenthaller von seinem Amt zurück. Zuvor hatte Bayerns Gesundheitsminister Markus Söder Hoppenthallers Rücktritt gefordert. Der BHÄV brauche einen „inhaltlichen und personellen Neuanfang“ und „unbelastete Gesprächspartner“.

Seit Anfang 2012 bieten die gesetzlichen Krankenkassen in Bayern ihren Versicherten die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) wieder an. Die meisten Hausarztverträge kamen allerdings nicht durch vertragliche Einigung zwischen der jeweiligen Krankenkasse und dem Bayerischen Hausärzteverband zustande, sondern wurden durch eine unabhängige Schiedsperson mittels Schiedsspruch (nach § 73b Abs. 4a SGB V) festgelegt.

Ab dem 1. April 2015 bietet nun auch die AOK Bayern ihren Versicherten wieder einen Hausarztvertrag an. Wesentliche Neuerungen sind hier unter Anderen die deutliche Ausweitung der Vorsorgeleistungen auch für jüngere Patienten, z. B. ein Hautkrebsscreening alle 2 Jahre ab dem 19. Lebensjahr.

Siehe auch

• Medibus
• Health Maintenance Organization (HMO)
• Managed Care
• Integrierte Versorgung

Weblinks

• Das Glossar zur Gesundheitsreform: Hausarzt: Hausarztzentrierte Versorgung
• Nachrichten und Kommentare zum Hausarztmodell
• Text des § 73b SGB V
• Verband der Ersatzkassen fürchtet Kosten von Hausarztverträgen (6. April 2009)

Einzelnachweise

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