Wikiup:Humorarchiv/Ductus orovaginalis
Allgemeine Definition
Verbindungsgang zwischen der Mundhöhle und der weiblichen Vagina.
Medizinische Definition
Anastomotische Verbindung zwischen dem Cavum oris und dem Vestibulum vaginae
Anatomie
Der Ductus orovaginalis (alte Bezeichnung:Ductus parotideovestibularis) findet seinen Ursprung in 72,43% der Fälle ca. 1 cm kranial der Caruncula parotidea, in 27,56% in der Caruncula und in 0,01% gemeinsam mit der Tränendrüse, wobei die Entstehung dieser Verbindung weitgehend unverstanden ist. Im Halsbereich hat der Ductus drei Engstellen zu passieren:
1) Den Durchtritt durch den Musculus buccinator bzw. den Austritt aus dem Ductus parotideus
2) Den Durchtritt durch die Glandula parotis (zumeist gemeinsam mit den Rami buccales des Nervus facialis) in die Tiefe bis zum Processus styloideus, um den er sich variabel 2-3 mal schlingt
3) Den Verlauf zwischen der Arteria carotis interna und externa, in deren Zwischenraum er häufig zu finden und daher auch am leichtesten aufzusuchen ist
Alsdann verläuft er gemeinsam mit dem Nervus vagus, mit dem er aber nicht zu verwechseln ist, in der Vagina carotica, durch eine eigene Faszia von den anderen Strukturen getrennt, in Richtung Zwerchfell, wobei er die Arteria carotis auf Höhe des 5. Halswirbels unterkreuzt, die Vagina durchbricht und zwischen Fascia intercarotica und der Fascia cervicalis profunda, dem Oesophagus dorsal folgend, das Zwerchfell gemeinsam mit diesem durchbricht und rechts lateral der Wirbelsäule zu liegen kommt. Er unterkreuzt im Vestibulum bursae omentale die Arteria gastrica sinistra und imponiert als Plica gastrophrenica. Dort durchbricht er das Peritoneum und verläuft knapp unter der Vena cava inferior liegend bis ins kleine Becken. Am Übergang ins kleine Becken überkreuzt er den Ureter und durchbricht das Ligamentum cardinale rectalwärts, wo er das Rectum umschlingt und cystwärts zieht. Er lagert sich von hinten an die Harnblase an und verläuft bis zu seinem Eintritt in das Vestibulum vaginae im Spatium vesicovaginale. Sein Eintritt in das Vestibulum ist in 99% der Fälle gemeinsam mit dem Ausführungsgang der Bartholini-Drüsen.
Enstehung (Embryologie)
Die Entstehung ist noch nicht restlos geklärt. Kranial des Nabels ensteht der Ductus orovaginalis aus dem Ductus omphaloparotideus, der bei Vögeln zur parenteralen Ernährung durch die Muttertiere verwendet wird und so die Passage über den Magen umgeht, um wertvolle Vitamine im Brutalter besser verwerten zu können. Kaudal des Nabels entsteht er aus dem Ductus omphalovaginalis, dessen Bedeutung bis heute unklar ist, der aber vom Müller-Gang abstammen dürfte. Infolge der Nabelschleifendrehung kommt es zu einer Anastomosierung der beiden Ducti und so zu einer direkten Verbindung zwischen Mundhöhle und Vagina. In der 28. Schwangerschaftswoche schließt er sich bei männlichen Feten aufgrund des Testosteroneinflusses, während er bei weiblichen Individuen noch erhalten bleibt. In 99,7% verödet er in den ersten beiden Lebensjahren und imponiert nur noch als bindegewebiger Strang. Bis zum 27. Lebensjahr veröden jedoch die restlichen 0,3%.
Epidemiologie
Der Ductus ist nur bei 0,3 % der weiblichen Bevölkerung zu finden, und zumeist nur Zufallsbefund in der Klinik. Ein berichtetes familiäres Auftreten konnte nicht verifiziert, was vermutlich mit einer Eigenheit der Papilla Binderi zusammenhängt, sich aufgrund des parasympathisch innervierten glattmuskulären Muskesphincters in Streßsituationen wie einer ärztlichen Untersuchung bis auf das Unkenntlichste zu verkleinern und so ein Auffinden unmöglich zu machen. Ebenso konnte kein Zusammenhang zwischen ethnischer Abstammung oder geographischer Lage festgestellt werden. Der erste dokumentierte Fall eines nichtverödeten Ductus finden wir um Christi Geburt bei Jungfrau Maria, wobei auch danach noch Fälle berichtet wurden, deren Unterlagen jedoch leider von der Kirche im 12. Jahrhundert auf den Index gesetzt und vernichtet worden sind.
Struktur und Aufbau
Der Ductus orovaginalis besteht aus 2 gegengleich gerichteten Muskelschichten und einem normalerweise nach vaginal schlagenden Flimmerepithel. Ebenso konnte ein nach vaginal gerichteter Kontraktionszyklus der Muskulatur festgestellt werden, der geprägt ist von der schnellen Kontraktionsfolge der Zellen. Um das Organ findet man eine kapselähnliche Proliferation niedrig differenzierter Zellen mesenchymaler Herkunft. Histologisch findet man zwischen den Flimmerepithelzellen fructoseproduzierende Becherzellen und Leydigzellähnliche Zellkomplexe.
Funktion und Pathologie
Funktion
Die Funktion des Ductus ist umstritten, jedoch erinnert das Milieu an das Milieu im männlichen Nebenhoden und stellt somit einen geeigneten Nährboden für Spermien dar, die den Ductus vaginalwärts durchwandern und so zu den im Volksmund genannten "jungfräulichen Befruchtungen" führen können (Gravida pseudovirginalis). Differentialdiagnostisch hiervon abzugrenzen, ist die Gravida virginalis vera, eine bislang ungeklärte Variante der, beim Menschen extrem seltenen un im niederen Tierreich und der Pflanzenwelt verbreiteten Parthenogenese(=Selbstbefruchtung). Meldungen wonach eine Sonderform der testikulären Feminisierung hierfür verantwortlich sein sollen, konnten bislang nicht verifiziert werden.
Pathologie
Transportumkehr
Die Umkehr der Muskelkontraktionsrichtung, in Verbindung mit einer Schlagumkehr der Zilien und somit ein oralwärts gerichteter Transport von vaginalen Inhalten. Handelt es sich bei letzterem um männliches Sperma so kann dieses pulmonal aspiriert werden, was letztendlich zu einer spermalen Pneumonie führen kann. Weiters kann es verschluckt werden. Folgen hiervon sind eine Reizung der gastralen Mucosa bis hin zum joghurtähnlichen Erbrechen (Spermatemesis). Im Idealfall wird es bei erhaltenem pharyngealen Würgereflex direkt ausgespien, was bei einer perikopulativen Verbindung der Mundhöhlen der beiden Sexualpartner (=Küssen) zu einem Vorgang führt, den der Pathophysiologe als Keimzellenrecyclingszyklus bezeichnet. Eine Aszension der physiologischen Vaginalflora spielt pathologisch keine Rolle, da die Laktobazillen den Glykogenmangel im Cavum oris nicht überleben. Anders verhält es sich bei einer gleichzeitigen Aminokolpitis. Die hierbei aszendierten anaeroben Keime sind wesentlich resistenter, so daß es zu einer Ausweitung der Klinik kommt, d.h. es liegt ein fischartig riechender Ausfluß, sowohl vaginal als auch oral vor(Foetor ex vaginae cum ore, im Volksmund "Goschenfischeln") Ausgesprochen selten ist die Aszension der befruchteten Eizelle. Da letztere den engen und von hochviskosem Schleim durchstetzten Zervikalkanal passieren muß, ist hierfür die Erzeugung eines oralen postfelationären Unterdrucks z.B. durch orgasmische Hyperventilation vonnöten. Diese ist daher zu vermeiden, bzw. mit einem Vasalvamanöver zu neutralisieren. Kommt es dennoch dazu, so kann dies zu einer Nidation der Eizelle in der Wand des Ductus kommen (Gravida ductalis). KLinik, Diagnostik und Therapie sind mit der Gravida tubaria ident. Hervorzuheben sind:
a) die zervikale Gravida ductalis, die einerseits aufgrund der anatomischen Nachbarschaft zur Arteria carotis eine perakuten Verlauf nehmen kann und andererseits durch Reizung des benachbarten Nervus vagus zu bradykarden Herzrythmusstörungen bis hin zu einer Asystolie führen kann.
b) die orale Form: Nidation in der Mundhöhle. Der Embryo wird charakteristischerweise im Stadium eines 18 Tage alten Präsomiten (orales Polyembryom) abgestoßen. Zuvor verursacht er jedoch lebensbedrohliche Blutungen, welche symptomatisch zu behandlen sind. Eine Exzision ist kontraindiziert.
c) die parotideale Form: s. orale Form + gleichzeitige Fazialisparese
d)die zerebrale Form: Durch Unterdruck im Nasopharynx kommt es zu einer weiteren Aszension der Eizelle mit Passage durch die Lamina cribrosa ossis ethmoidalis. Die Nidation erfolgt im Gehirn, was zu erheblichen neuropsychologischen Störungen führen kann. Aus diesem ausgesprochen seltenen Bild ist auch die im Volksmund weit verbreitete Frage:"Bist du hirnschwanger?!" abgeleitet. Der Fetus kann bis zu 10cm groß werden und wird hier als Homunculus bezeichnet.
Verschluß
Der Verschluß im Bauchraum durch Druck von außen oder Obstruktion und so ein Spermienrückstau und eine bakterielle Besiedelung und damit Entzündung des Ductus, die Appendizitis-ähnliche Bauchschmerzen verursacht und im schlimmsten Fall zu einer spermalen Peritonitis und einer Spemiensepsis führt. Während der Druck von außen durch jeden beliebigen Tumor des Bauchraums ausgelöst werden kann, liegen der Obstruktion unterschiedliche Pathomechanismen zugrunde:
a) intraduktale Konkremente: Wurden früher als Ursache verschleppte Speichelsteine angenommen, so wird heute die "Schocksteintheorie" allgemein favorisiert. Sie geht von der Annahme aus, daß es bei der Kenntnisnahme von der Existenz des Ductus, durch das vegetative Nervensystem zu einer Viskositätserhöhung des intraductalen Sekrets kommt.
b) Ductale Karzinome und Myome (s. unten)
c) Fibröse Konstriktion der Ductuswand im Rahmen der Autoimmunductitis (Denksyndrom) Diese tritt ausschließlich bei Frauen zwischen dem 16. und 17. Lebensjahr und nur in Kombination mit einer epitheloidzellig-granulomatösen Entzündung des linken Nasenflügelknorpels auf. Die Ductuswand ist primär lymphozytär-plasmozytisch infiltriert mit vereinzelter Einstreuung von basophilen Granulozyten, ehe es zu einer reaktiven Fibrose kommt.
Ischämie
Eine Ischämie durch Verschluß der versorgenden Gefäße (Äste der A. carotis externa, der A. A. thoracica interna, der A. ileocolica u. der A. umbilicalis). Es handelt sich um einen hämorrhagischen Infarkt (kann eine Monatsblutung vortäuschen) mit einem Ductusödem gefolgt von Wandnekrosen, welche bis hin zu einem perforierten Ductusulcus gehen können. Eventuell in den Bauchraum austretende Spermien werden unvollständig phagozytiert, was zur Bildung eines sog Spermagranuloms führt.
Neoplasien
a) Myome: Diese entstammen weniger der glatten Mskulatur als vielmehr den undiffernzierten mesenchymalen Zellen in der Ductuswand. Dies ist auch für ihr sehr malignes Aussehen, gekennzeichnet durch Zellatypien und zahlreiche Mitosen (25/high power field) verantwortlich, welches nicht mit ihrer tatsächlichen Benignität korreliert ("Schaf im Wolfspelz")
b) Karzinome: Es handelt sich um papillär, tubulär, kribriform, zystisch oder solide wachsende adenosquamöse Karzinome, welche nie hämatogen oder lymphogen metastasieren. Im Gegenzug kommt es jedoch immer zu Abtropfmetastasen ins Ovar (Költringer-Krukenberg-Tumor)
c) Lymphome: Gerüchten zufolge sollen auch Lymphome vorkommen. Ob es sich hierbei um B- oder T-Zell-Lymphome handelt ist unklar. Es ist auch unklar, ob es sie überhaupt gibt, da ihre Existenz bislang ausschließlich von weltweit 3 autistischen, 97-jährigen Hämatopathologen affirmiert wurde, die hierfür jedoch bereits eine eigene Klassifikation aufgestellt haben, die außer ihnen keiner durchschaut.
Sonderform
Ductus orovaginalis blondii: gekennzeichnet durch einen schnelleren Zilienschlag in Verbindung mit einem Anenzephalus occlusus(Kongenitales Syndrom unklarer Ätiologie charakterisiert durch Anenzephalie bei intakter Calvaria und gleichzeitigem Melaninmangel in den Kopfhaarpigmentzellen. Weit verbreitet in Nordamerika, sowie Nord-und Mitteleuropa. Die Beschränkung auf den weiblichen Teil der Population lässt eine Vererbung über die mitochondriale DNA vermuten. Symptome sind Oligophrenie und gesteigerte Promiskuität.)
Diagnose
Das Vorhandensein eines Ductus orovaginalis stellt meist einen Zufallsbefund im Rahmen von gastralen oder uterinen Kontrastmitteluntersuchungen dar. Die Sicherung der Diagnose erfolgt mittels einer sehr flexiblen Glasfasersonde sowohl von oral als auch von vaginal. Letzteres kann massiven Spekulumeinsatz erfordern. Auf iatrogene Rupturierung sollte hierbei verzichtet werden.
Therapie
Wurde bis Mitte der 70er Jahre eine simple Unterbindung des Gangs nach Laparotomie zur Prävention einer jungfräulichen Befruchtung praktiziert, so wird er heute primär medikamentös obliteriert. Dies geschieht, analog der Therapie des persistierenden Ductus Botalli mit Prostaglandin-E2-Präparaten. Gelingt dies nicht, erfolgt eine radikale Exzision. Zum Einsatz kommt hierbei eine dem Venenstripping bei Varizen nicht unähnliche Methode, deren Details den Lehrbüchern der Chirurgie zu entnehmen sind. Dies verlangt eine enge Kooperation zwischen HNO-Spezialisten, Herz-Thorax-Chirurgen, Bauchchirurgen und Gynäkologen. Zur Therapie der, postoperativ häufig auftretenden, Ductusverlustdepression sollte ein Psychiater hinzugezogen werden.
